一、什么是高血压急症
图1高血压急症诊疗流程图
1.高血压急症高血压急症是指短时间内(数小时或数天)血压严重升高，通常收缩压mmHg和(或)舒张压mmHg，伴有进行性靶器官损害(心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉)，通常需立即降压阻止靶器官进一步损害。
高血压脑病、脑出血、脑梗死，急性心衰、急性冠脉综合征、急性肾功能不全、主动脉夹层、子痫前期、子痫、恶性高血压、急进性高血压、高血压危象、围术期高血压急症、嗜铬细胞瘤危象等均属于此范畴。
2.高血压亚急症高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。多数与治疗依从性不好有关。是否合并急性进行性靶器官损害是区别高血压急症和亚急症的关键。
二、高血压急症发生的机制及临床表现
1.发病机制
图2高血压急症的发病机制
2.临床表现(1)短时间内血压明显升高;
(2)头痛、头晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等;
(3)靶器官损害的相关表现，如下表所示。表1高血压急症靶器官损伤的临床表现
3.高血压急症的诊断评估(1)诱因：停药、感染、疼痛、急性尿潴留、药物影响、精神心理因素及惊恐发作;
(2)进一步检查：双上肢血压、眼底检查、心血管、神经系统体格检查;
(3)实验室和影像检查：血/尿常规、血生化、心电图为常规检查;依病情选择心肌损伤标志物、心肌酶学、BNP或NT-proBNP、血气分析、超声心动图、胸部CT、头部CT、MRI、肾上腺CT、血/尿儿茶酚胺等检查。
4.高血压急症该如何治疗?(1)治疗原则和目标
①治疗原则：迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药物(首选静脉制剂)。
②治疗目标：启动紧急的降压治疗，寻找和去除可以干预的病因和诱因，预防或减轻靶器官的进一步损害，降低患者病死率。
第一阶段目标：第1-2h使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%;
第二阶段目标：2-6h将血压降至约/mmHg;
第三阶段目标：24-48h逐步降低血压达到正常水平。表2不同疾病的降压目标
(2)常用静脉注射药物表3常用静脉降压药物特点
(3)药物的选择和应用表4常用静脉降压药物应用疾病类型
(4)高血压急症相关疾病的治疗
A.急性心衰①高血压急症引起急性左心衰，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。
②早期数小时应迅速降压，降压幅度在25%以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。
③药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。B.急性冠脉综合征
①年龄≥60岁的患者，血压控制目标/90mmHg；年龄60岁的患者，血压控制目标/90mmHg。糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标/90mmHg。
②术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。
③药物推荐短效β受体阻滞剂(艾司洛尔)、乌拉地尔等。C.围术期高血压
①基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。
②围术期高血压患者应在短时间内调整好血压，主要选用起效迅速、作用时间短的药物。
③通常需要静脉降压药物，即刻目标是在30~60分钟内使DBP降至mmHg，或降低10%~15%，但不超过25%。推荐拉贝洛尔，安全快速，其中异氟醚复合拉贝洛尔控制性降压效果显著。慎用硝苯地平、短效ACEI类药物。D.主动脉夹层①在保证脏器灌注的基础上，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，应在30min内将收缩压降低至~mmHg左右，心率控制在60次/分。
②β受体阻滞剂+血管扩张剂是标准治疗方案，如静脉持续泵入艾司洛尔、硝普钠。兼有a及β受体阻滞作用的拉贝洛尔，效果也不错。
③禁忌患者可应用地尔硫?控制心率。E.高血压脑病
①发病机制尚不明确。当血压急剧升高时，脑小动脉强烈的收缩后，出现被动和强制性舒张，血压升高超过脑动脉自身调节功能，脑部过度灌注而发生脑水肿，颅内压升高而产生一系列症状。
②降低血压的同时保证脑灌注，兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。
③以静脉给药为主，1h内收缩压降低20%~25%，血压下降幅度不可超过50%。
④降压药物可选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平。由于硝普钠可能引起颅内压升高，因此不推荐使用。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。F.子痫前期和子痫
①子痫前期和子痫存在多因素发病，个体的首发症状表现不一。单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降，都可能是子痫前期的首发症状，也有部分孕妇发病时并无高血压或蛋白尿。
②降压注意个体化情况，降压过程力求平稳，控制血压不可波动过大，力求维持较稳定的目标血压;且在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压(MAP)的10%~25%为宜，24~48h达到稳定。
③口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药(有条件者使用静脉泵入方法)，常用拉贝洛尔。妊娠期一般不使用利尿剂降压，不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪，硫酸镁不作为降压药使用，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。G.脑卒中
①急性缺血性卒中溶栓患者血压应控制在/mmHg；不溶栓患者降压应谨慎，当SBPmmHg或DBPmmHg，可以控制性降压，1h内MAP下降15%，但SBP不低于mmHg；推荐降压药物优选拉贝洛尔、尼卡地平，次选硝普钠。
②脑出血患者血压升高时，在没有明显禁忌证的情况下，将SBP维持在~mmHg；推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。可联合甘露醇等脱水治疗。
③蛛网膜下腔出血患者建议血压维持在基础血压以上20%，动脉瘤手术后SBP可以维持在~mmHg；推荐药物：尼卡地平、拉贝洛尔、尼莫地平。三、结语
高血压急症保护靶器官是关键举措，早期快速、合理、安全、控制性降压是改善患者预后的基础。高血压急症不同疾病类型的降压策略有所不同，但所有的高血压急症都应当选择起效快、可控性强的静脉降压药物。倍禾?(盐酸拉贝洛尔注射液)具有双重阻滞、快速降压功效，降压可控且降压过程心率平稳，安全性高，适用于各种类型高血压，尤其是高血压危象。指南及共识也提出所有高血压急症中，使用拉贝洛尔通常是安全的，应在整个管理过程中适用。[1]中国急诊高血压诊疗专家共识（年修订版）
[2]中国高血压防治指南年修订版
[3]中国高血压急症诊治规范（）
[4]妊娠期高血压疾病诊治指南（）
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