病史简介
患者女性，64岁，因“突发剧烈头痛7小时”入院。既往体健。外院诊断为蛛网膜下腔出血后转入我院。入院查体：神志清楚，对答正确，双侧瞳孔等大，光反应灵敏，颈抵抗阳性，四肢肌力肌张力正常，病理征（-）。GCS评分15分，NIHSS评分1分。Hunt-Hess分级2级。辅助检查：急诊头颅CTA：双侧后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血。Fisher分级2级。
诊疗经过
急诊头颅CTA显示双侧后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血。分析头颅CT显示右侧出血偏多，且三脑室和四脑室均有积血，双侧侧脑室壁水肿，颞角扩大，早期轻度脑积水（图一）。急诊CT表现为侧脑室存在脑脊液跨膜吸收，侧脑室未见明显扩大，仅颞角轻度扩大。此次急诊影像不能完全解释。反复询问病史，患者均否认既往头痛及出血病史，否认颅内感染病史。图一头颅CT进一步完善脑血管造影提示：右侧后交通动脉瘤，瘤体多发子囊，极不规则，瘤顶可见微小子囊，考虑动脉瘤破口可能性大，后交通动脉起自动脉瘤体，3D旋转可见后交通动脉对冲血流，为非胚胎后交通（图二）。左侧镜像后交通动脉瘤，动脉瘤校右侧相对规则，考虑非此次出血责任动脉瘤，后交通动脉同样发自瘤体，3D旋转可见后交通动脉对冲血流，亦非胚胎后交通（图三）。
图二右侧后交通动脉瘤3D
图三左侧后交通动脉瘤3D
综合分析，需要急诊治疗右侧后交通责任动脉瘤，左侧二期处理。单微导管栓塞主瘤体及顶端子囊填塞难度不大，可解决单纯止血问题，但流入道子囊的填塞存在不确定性。采用支架辅助栓塞技术，流入道子囊填塞成功率高。根据CT影像，不排除患者发生梗阻性脑积水可能性，若术后需进一步脑室外引流，支架植入后的抗血小板治疗将增加脑室穿刺风险。另外还可以选择球囊辅助栓塞，但现有条件无合适球囊可用。反复观察动脉瘤3D影像，采用双微导管技术填塞主瘤体和子囊可行，遂征得家属知情同意后准备介入栓塞。手术过程
根据3D选取工作角度，C臂1暴露瘤颈切线位和顶端子囊（图四长黑箭），C臂2暴露瘤体中间子囊（图四白箭）。二维造影可见顶端子囊，考虑动脉瘤破口（图四短黑箭）。图四工作角度造影
取两根echelon-°预塑形微导管，第一根微导管指向动脉瘤主瘤体，第二根微导管指向流入道子囊，轻轻推送及回拉微导管确认位置良好（图五）。图五微导管到位
栓塞计划：由于流入道子囊累及颈内动脉部分较多，单纯填塞弹簧圈难以稳定，容易逃逸，因此主瘤体微导管采用大圈技术，成篮圈部分覆盖流入道子囊，起到类似支架作用，再通过指向子囊微导管填塞子囊，可增加弹簧圈稳定性。主瘤体分别填塞EV3HelixAxium6mm*20cm、EV3HelixAxium4mm*10cm两枚成篮圈，造影显示弹簧圈分布基本达到预期目的（图六）。流入道子囊基底部可见弹簧圈覆盖（图六白箭），若继续填塞主瘤体可能出现后续弹簧圈进一步阻挡子囊基底部，导致第二根微导管填塞子囊困难，遂采用TargetnanoCoil1.5mm*3cm填塞子囊后，EV3HelixAxium3mm*8cm进一步填塞主瘤体。再次造影可见主瘤体已不显影，流入道子囊部分显影（图七）。最后采用EV3HelixAxium2mm*3cm继续填塞，填入主瘤体部分弹簧圈，微导管退管后给予适当张力，使微导管滑向流入道子囊，成功将部分弹簧圈再次送入子囊（图八）。解脱填入流入道子囊的Target弹簧圈，确认圈稳定后撤除第一根微导管。造影确认流入道子囊不显影后撤除主瘤体微导管。两个工作角度造影动脉瘤完全栓塞，raymond分级I级。图六主瘤体填塞
图七子囊填塞
图八子囊填塞
术中CT未见脑积水进展，术后患者清醒，拔气管插管，GCS评分15分。给予预防脑血管痉挛，补液以及对症支持治疗。术后14小时患者反应进行性下降，GCS评分8分，急诊头颅CT提示梗阻性脑积水（图九）。急诊给予脑室外引流，3日后过渡为腰大池引流，术后15天痊愈出院。出院时NIHSS评分0分，mRS评分0分。图九术后14小时CT
讨论
传统的囊状动脉瘤栓塞方式是先成篮，利用俄罗斯套娃技术或者maze技术[1]，大部分动脉瘤均能得到均匀致密栓塞。不规则形动脉瘤传统成篮往往不能完全与瘤壁贴合，均匀致密填塞有一定困难，需要借助球囊、支架或者其他辅助栓塞手段[2]。支架或者球囊辅助栓塞对于宽颈动脉瘤具有明显的优势，而对于不规则动脉瘤，可能需要三系统甚至四系统来填塞不规则动脉瘤的各个方向子囊，均会增加缺血风险和手术操作难度。双微导管技术由Baxter在年首次报道[3]，指的是在同一个路径系统里同时置入两根微导管，两根微导管具有不同的塑形和瘤内指向，通过相互配合，达到均匀致密栓塞不规则形动脉瘤的目的。其具有支架或球囊无法取代的优势[4-5]：（1）操作相对简单，缩短手术时间，减少相关并发症的发生。（2）可以到达球囊或支架无法到达的更远端血管。（3）避免球囊反复充盈对血管内膜的损伤以及由于支架置入后续治疗而引起的相关并发症。（4）避免术中球囊充盈后微导管头端活动受限而增加动脉瘤破裂风险。（5）支架辅助过程中，Jailing技术微导管不仅活动受限，而且一旦脱出，很难再次到达理想位置，双微导管可克服这种情况的发生。（6）两根微导管利用“分腔”技术，增加动脉瘤的均匀致密栓塞率。双微导管技术具有诸多优点，但是也有其局限性[5]：（1）瘤颈的致密填塞存在一定的不足。（2）可能导致弹簧圈突入载瘤动脉而需其他技术补救。（3）解脱弹簧圈和撤除微导管时需额外注意弹簧圈的稳定性。（4）对微导管塑形要求更高，术中需更精准的到达瘤内预设位置，相对支架辅助而言，需要更高的操作技巧。
结论
利用双微导管技术栓塞颅内动脉瘤具有一定的优势，是一种安全有效的方法，特别是破裂急性期不规则形动脉瘤，可以避免复杂辅助技术的使用，减少操作难度和手术并发症，增加致密填塞率，减少术后复发，是每一位神经介入医师需掌握的基本技术。
参考文献
1.OhtaT，NakaharaI，IshibashiR，etal.Themaze-makingandsolvingtechniqueforcoilembolizationoflargeandgiantaneurysms[J].AJNRAmJNeuroradiol，，36(4)：-50.
2.BartoliniB，BlancR，PistocchiS，etal.TransFormocclusionballooncatheterforthetreatmentofintracranialaneurysms,initialexperience[J].IntervNeuroradiol，，21(2)：-60.
3.BaxterBW，RossoD，LownieSP.Doublemicrocathetertechniquefordetachablecoiltreatmentoflarge,wide-neckedintracranialaneurysms[J].AJNRAmJNeuroradiol，，19(6):-8.
4.KimDJ，KimBM，ParkKY，etal.Coilembolizationofoverwideandundertallsmallintracranialaneurysmswithdoublemicrocathetertechnique[J].ActaNeurochir(Wien)，，(5):-46.
5.JuszkatR，StanistawskaK，KopińskaK，etal.Embolisationofinternalcarotidarteryaneurysmusingthedoublemicrocathetertechnique-acasereport[J].PolJRadiol，，80:-4.
专家简介
蒋烽烽
首都医科大学七年制临床医学系，硕士
浙江大医院，医院，金医集团神经介入中心副主任
以第一作者发表SCI1篇，核心期刊10余篇，
主持省自然科学基金一项，市重点项目一项，参与省级及市级课题多项。
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