BruceZwiebel,ScottPerrin
1术前准备1.1?适应证和禁忌证适应证：①急症如股青肿；下腔静脉血栓形成（伴或不伴延伸至肾静脉）。②非急症如由髂股深静脉血栓（伴或不伴股腘静脉静脉血栓）引起的下肢肿胀症状。禁忌证：活动性出血；血小板减少症（血小板）；近期胃肠道出血（个月）；近期缺血性脑卒中（6个月）；有出血倾向的中枢神经系统病变（颅脑肿瘤、血管瘤、动静脉畸形）；近期眼科手术（个月）；终末期肝病；肾功能不全，肾小球滤过率（GFR）0；感染性血栓性静脉炎；年龄75~80岁；妊娠期。1.2?循证证据导管直接溶栓（CDT）：在对名患者进行的19项观察性研究的Meta分析及多中心前瞻性注册登记的47名患者的随访中证实，导管直接溶栓（CDT）通过在血栓内直接输注溶栓药物，能够使80%急性血栓完全溶解（LevelB，classⅡa）[1-2]。经16个月的随访发现，CDT术后患者较少发生血栓后遗症，生活质量得以改善[]（LevelB，classⅡb）。经5年的随访发现，接受CDT治疗的患者相比单纯抗凝治疗的患者，症状完全缓解率要高得多[4]（LevelB，classⅡb）。在一小部分近端DVT患者6个月的随访中显示，CDT治疗能较好地保护正常静脉功能，并降低静脉瓣膜反流率[5]（LevelB，classⅡb）。静脉支架在髂静脉及下腔静脉（IVC）中的应用：研究显示，各种原因导致的髂股段静脉支架植入术后，一期通畅率为50%~85%；二期通畅率为90%~%[6]。下腔静脉支架植入术的初始手术成功率为88%，术后的一期通畅率为80%，二期通畅率为87%[7]。1.?手术器械（1）介入手术台；（2）微创穿刺包；（）超声；（4）对比剂；（5）7Fr血管鞘管（长度为5~10cm）；（6）0.05英寸交换导丝；（7）5Fr、cm单弯导管；（8）血栓清除系统（Angiojet或者Trellis血栓清除装置）及相应导管（图50.1）；（9）重组组织纤溶酶原激活物（t-PA，阿替普酶）；（10）工作长度为40~50cm的溶栓导管（±超声辅助e.g.EKOS）、输液泵（图50.2）；（11）直径8~24mm，长度60~mm的自膨式支架；（12）直径8~24mm，长度40~80mm的血管扩张球囊。图50.1?Angiojet机器用于Angiojet血栓清除。该设备具有两种不同的设置：机械血栓清除和脉冲喷射。图50.2?EKOS机器用于超声辅助下血栓清除，工作长度多样。标准工作长度为40~50cm，用于腘静脉入路的髂股静脉、股腘静脉节段性病灶的血栓清除。1.4?术前准备与风险评估（1）术前准备：1）实验室检查：一般生命体征、凝血酶原时间（PT）、促凝血酶原激酶时间（PTT）、INR以及血小板水平；2）超声多普勒检查：评估患侧肢体；）腹部及盆腔CT静脉造影或磁共振静脉造影检查：评估髂静脉及下腔静脉（肾功能不全的患者若能够遵嘱，可行无造影剂磁共振静脉成像）；4）CT肺动脉造影：对有PE病史或有PE体征/症状的患者行CT肺动脉造影评估肺动脉栓塞情况；5）获得患者术前知情同意，知情同意书的措词：“行下肢静脉造影后可能行溶栓术、血管成形术、支架植入术及下腔静脉滤器植入，可能需要建立中心静脉通路。”（2）手术及术后并发症的危险因素如下。1）年龄；2）慢性DVT；）急性和（或）慢性肺动脉栓塞；4）肾功能不全；5）病态肥胖；6）静脉入路部位受损（颈内静脉或腘静脉）；7）不能俯卧；8）之前行下腔静脉滤器植入或静脉支架植入术；9）潜在的引起血栓形成的解剖部位损伤病史：May-Thurner综合征（Cockett’s综合征）、放疗后改变、腹膜后纤维化、盆腔或腹膜后肿瘤压迫。1.5?术前核查术前核查的步骤和有关项目见表50.1。1.6?决策流程决策流程，见图50.。图50.?下肢水肿患者决策流程1.7?要点与难点该项技术的要点与难点，见表50.2。图50.4?急性和慢性股腘静脉DVT（A）经腘静脉注射造影剂行左下肢静脉造影，发现急性DVT主要表现为腔内中心性缺损伴管径扩大，同时两侧平行方向轻度填充；（B）经腘静脉注射造影剂行左下肢静脉造影，发现慢性DVT主要表现为管径缩小，提示血管再通伴侧支形成。LTPRONE，左侧俯卧位。图50.5?急性和慢性髂股静脉DVT（A）左股总静脉注射造影剂，发现髂外静脉和髂总静脉内急性血栓表现，伴下腔静脉无血流流入；（B）右股总静脉注射造影剂，发现广泛侧支形成，类似右髂总静脉慢性闭塞表现。LTPRONE，左侧俯卧位。1.8?手术解剖手术解剖，见图50.6。图50.6?相关解剖示意图IVC，下腔静脉；GSV，大隐静脉；SFV，股浅静脉。1.9?体位介入治疗髂、股、腘静脉病变时，首选腘静脉入路。如果患者因为疼痛而不能耐受俯卧位，可考虑给予全身麻醉；如果患者有慢性股腘静脉血栓形成病史，可考虑仰卧位经对侧正常的股静脉入路。如果患者术前通过超声、CT或磁共振检查证实下腔静脉血栓形成，可考虑颈内静脉入路。颈内静脉入路一般不作为介入治疗入路的首选，其原因在于患者的舒适度差，其次是可能出现颈内静脉出血/血肿并发症，引起气道阻塞。1.10?麻醉术前禁食禁饮8h；术中最好静脉应用芬太尼，并连续监测生命体征。如果患者不能耐受清醒镇静下的俯卧位，可以选择全身麻醉。2?手术过程2.1?手术入路使用7~9MHz的线性阵列超声引导下穿刺腘静脉。腘静脉较易辨识，超声下可见腘窝两条主要血管，腘静脉位于腘动脉上方较浅的位置。当超声引导下穿刺充满血栓的腘静脉时，腘静脉可能不会被探头压缩，但腘静脉没有动脉搏动，这一特性可以使用超声的色流和增强频谱多普勒波形加以辨识。确认21G微穿刺针进入腘静脉管腔后，可注射少量的造影对比剂和（或）透视下跟进微创0.英寸导丝进一步确认。建议置入长5~10cm的7Fr鞘管，当初步溶栓术后可能需要经鞘管进入大的扩张球囊进一步处理下腔和（或）髂静脉问题。2.2?静脉造影置入鞘管后，优先选择经鞘管手推注射造影对比剂行深静脉系统造影术。通常注射约10~15mL造影剂足以使股腘静脉段显影。手动增强和（或）轻度的头低脚高位有助于对比剂的集中流动。此外，可跟进5Fr单弯导管至股总静脉行髂股段静脉及下腔静脉造影。行介入治疗前，需行自穿刺部位起至右心房的整个静脉流出道造影。然后决定是行置管溶栓术，经溶栓导管过夜微泵注射t-PA，还是先行静脉置管血栓清除术后再考虑是否经导管溶栓过夜。2.?导管引导的血栓清除术若造影发现有大量的急性血栓，和（或）患者不能耐受经溶栓导管过夜推注t-PA，可以置入Trellis系统或者Angiojet系统，行导管引导的血栓清除术（CDT）。经鞘管通过血栓段血管置入交换导丝至肾静脉水平的下腔静脉。如果使用Angiojet系统，将Angiojet导管设置为“功率脉冲喷射”模式，将10~15mgt-PA加入到mL生理盐水中，接Angiojet系统，当Angiojet导管在血栓段沿导丝以约1cm/s的速度自后向前推进时，将药物经导管脉冲式喷洒在血栓段静脉。灌注完成后，静置20~0min，以便t-PA有足够的时间诱导血栓松动。其后将Angiojet导管改为抽吸模式，然后沿导丝跟进Angiojet导管通过血栓段，以1cm/s的速度来回运动进行血栓抽吸（图50.7）。应当注意监测血栓抽吸量，肾功能正常的患者血栓抽吸量应该保持在~00mL，肾功能不全的患者血栓抽吸量应mL，因为大量的血栓抽吸会形成大量的血红蛋白尿，导致肾小管功能异常。图50.7?CDT前和后（A）右下肢静脉造影，股腘静脉段发现急性弥漫性DVT；（B）10mgt-PA经Angiojet功率脉冲喷射后行CDT治疗，然后重复右下肢静脉造影。2.4?静脉插管溶栓插管溶栓治疗在总的血块清除率上优于单纯血栓清除术。急性血栓的溶解至少需要8个小时。评估患者整体有无出血风险，血栓延伸程度以及患者下一次介入治疗时间后，给予t-PA0.5~1mg/h微泵静推，肝素IU/h经鞘微泵静推维持。很少有证据证明在t-PA经溶栓导管微泵静推需监测纤维蛋白原水平，但患者必须在ICU接受密切监测出血倾向，并做好与出血相关的预防措施。留置导尿管，每小时评估尿量。溶栓导管置入后予流质饮食，午夜禁食禁饮，次日予造影复查。如果是清晨置入溶栓导管，当日下午可造影复查并治疗。2.5?溶栓后评估这一部分手术对于静脉的长期通畅至关重要，首先行静脉造影，评估急性血栓残留的程度，以及慢性病变和（或）潜在的/已经存在的狭窄程度，最重要的是血栓溶解后的整体血流动力学状况（图50.8）。图50.8?过夜溶栓前和后（A）左股腘静脉造影证实腘静脉及股浅静脉急性DVT，伴侧支静脉充盈；（B）过夜溶栓后重复造影证实左腘静脉、股浅静脉血流再通，血流正常。Left，左侧；POST，治疗后；EKOS/TPA，EKOS溶栓导管/t-PA。t-PA停止经溶栓导管推注后，存在血栓再形成可能，因此需迅速行静脉造影术，评估血栓溶解情况。根据造影结果决定是增加溶栓时间还是需要尽快行血管成形术和（或）支架植入术。2.6?髂静脉和下腔静脉血管成形术和支架植入术因慢性DVT和/或外在压迫造成的髂静脉及下腔静脉血流阻断，为了重建髂静脉及下腔静脉段血流，选择直径和长度都合适的支架是很重要的。最好能够使用最少的支架，达到最大限度地扩张管腔直径的目的。由于髂静脉存在慢性血栓和（或）存在外在压迫，单纯的球囊扩张静脉成形术成功率很低，但是支架植入术前行球囊扩张血管成形术不仅能将慢性血栓推向静脉壁，而且在支架放置前，有助于选择合适尺寸的支架（图50.9~图50.10）。尺寸考虑：根据经验，肾下下腔静脉通常适合放置最大直径的支架（24mm）。髂总静脉通常放置直径为12~14mm的支架，髂外静脉通常放置直径为8~10mm的支架。图50.9?髂静脉和下腔静脉支架植入前和后（A）左髂总静脉造影证实左髂系统长段狭窄，髂静脉下腔静脉连接处血栓；（B）过夜溶栓然后在左髂总静脉行14mmLuminexx支架植入，术后再次造影证实髂静脉回流至下腔静脉。图50.10?May-Thurner综合征，支架植入前后（A）左髂静脉溶栓过夜后，造影见典型的由右髂总动脉横跨下腔与左髂静脉交界处所引起的外源性压迫性缺损；（B）在受压部位植入14mm的Luminexx支架，血液回流恢复。2.7?缝合溶栓术后，撤除导丝、导管和鞘管，穿刺点手工压迫10~15min后加压包扎。术后所有患者均需充分抗凝，接受肝素基础的抗凝治疗和（或）立即开始口服华法林及低分子肝素注射。所有患者需穿着有压力梯度的高压力弹力袜。治疗结束后，患者制动12h。?术后.1?并发症术后并发症包括：①穿刺点出血（8%~11%）；②脑出血（0.4%）；③有症状的肺栓塞（1.%）；④致命性肺栓塞（0.2%）。.2?术后结果减少了下肢水肿及血栓后遗症的发生[-5]。髂静脉及下腔静脉1年通畅率70%[6-7]。.?出院随访出院随访主要有以下建议。建议下肢静脉溶栓术后至少观察24h，确保有充分时间观察出血并发症以及予华林联合应用低分子肝素充分的抗凝治疗，并观察是否有血栓再形成。建议予华法林或低分子肝素抗凝至少~6个月。在充分抗凝后，建议患者随访时使用多普勒超声检查重新建立下肢静脉结构基线，以便症状再发时为进一步检查做对照。建议放置髂静脉支架的患者终身服用华法林，并维持INR2~。.4?专家电子邮箱邮箱