车伟
医院
脑室镜手术属于神经内镜手术的一种，是治疗梗阻性脑积水、蛛网膜囊肿等神经外科疾病的重要方法。脑室镜三脑室底造瘘术（EndoscopicThirdVentriculostomy）是脑室镜技术的经典代表，主要适用于非交通性脑积水，由第三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的梗阻性脑积水是第三脑室造瘘术的最佳适应证。一例患者在脑室镜手术中出现了数次血压升高及心率增快的现象，经对症处理后有所好转。手术顺利，但在准备拔管时，患者出现了癫痫发作，患者术中到底发生了什么？脑室镜手术麻醉管理有哪些要点？
1病例讨论
林献忠教授
福建医科大学
医院
许学兵教授
医院
吴剑波教授
医院
谢克亮教授
医院
2病例摘要
患者，男性，27岁
主诉：自诉头痛恶心数日
入院诊断：三脑室肿瘤；梗阻性脑积水
入院查体：无特殊
生化检查：无特殊
拟行手术：三脑室底造瘘术；肿瘤活检术；脑室外引流术
3知识点链接
脑脊液循环通路是从双侧脑室流向第三脑室，再通过三脑室后部唯一的狭长通路，即中脑导水管，流向第四脑室。脑室镜三脑室底造瘘术就是在三脑室前部的底部用脑室镜的技术人工造成一个通路，将三脑室的脑脊液引向桥前池，从而解决在中脑导水管和四脑室阶段脑脊液循环梗阻这个问题。
4手术麻醉经过
19:37
患者入室，神志清，心率（HR）80次/分，血压（BP）/87mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）%。
麻醉诱导：靶控输注（TCI）丙泊酚l4μg/ml，给予舒芬太尼l5μg、罗库溴铵40mg，常规行气管插管。
麻醉维持：持续泵注丙泊酚3μg/ml、瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），切皮前静脉推注舒芬太尼10μg。
20:45
手术开始。
21:50
患者出现轻度血压升高及心率增快，予静脉推注舒芬太尼、加快瑞芬太尼输注速度、加用右美托咪定、加用七氟醚吸入后血压出现短暂下降。
23:25
再1小时35分钟后，患者血压、心率再次明显升高，遂持续泵注尼卡地平，患者心率未见明显下降。
23:30
血气分析结果如下表所示。
表血气分析结果
术后转归：手术结束后，减浅麻醉，准备拔管，患者此时癫痫发作，立即加大丙泊酚输注速度及给予肌肉松弛药物，送入重症监护病房（ICU）。
5深入思考
问题1
?
患者血压、心率升高的
原因是什么？
麻醉深度过低
颅内压升高
车伟：颅内压升高的库欣反应（Cushing反应）表现为两慢一高——心率慢、呼吸慢、血压高，这与本例患者血压升高及心率加快的现象并不一致。经查阅文献发现，传统意义上的Cushing反应是指于年研究人员用等渗盐水灌入狗的蛛网膜下腔，以造成颅内压增高，当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。一篇于年发表在BrJAnaesth、题为“ValueofCushingreflexaswarningsignforbrainischaemiaduringneuroendoscopy”的文章表明，脑室镜手术患者颅内压增高时，血流动力学状态更常表现为同时出现血压升高及心率加快，此反应属于库欣反应的一部分，Cushing反应是随颅内压改变而产生不同的血流动力学效应。因此，传统意义上的Cushing反应是指颅内压短时间内急剧升高时，患者发生血压升高及心率减慢；在行脑室镜手术时，患者颅内压是缓慢升高，当脑灌注压很低的时候（小于15mmHg时）发生血压升高及心率加快（具有统计学意义的）。文中实验为避免造成患者的不良反应，未再观察灌注压进一步降低时的血流动力学反应。谢克亮教授：医院很少，医院每年开展多少例脑室镜手术？许学兵教授：医院于年开展脑室镜手术，三年20例左右。谢克亮教授：神经外科手术中，患者出现血压和心率的改变，此时应如何处理？林献忠教授：福建医科大学医院开展脑室镜手术较少，一年大约进行20~30例左右，但至今未发生严重术后并发症。患者血液循环出现波动在神经外科手术中十分常见，之前遇见一例颅脑外伤急诊手术，术前患者神志清醒，术前检查未见明显异常，但当外科医生刚开颅时，患者血压突然降低、心率加快，处于低血容量状态，麻醉科医师立即通过两路静脉加快输液，补充患者血容量。因此，围术期不能忽略患者的低血容量状况。吴剑波教授：神经外科手术中患者出现血压及心率改变时，临床麻醉科医师应通过间接指标，排除麻醉深度、颅内压过高等问题。在简单的介入手术中，当颅内动脉瘤破裂时，患者会立即出现血压升高，心率加快，此时外科医生暂停手术操作、积极寻求降低颅内压的方法以是最佳处理措施，此外应避免大脑低灌注，可应用一些血管活性药物，维持患者血压及脑灌注压。问题2
?
当此类手术中出现循环波动时，
我们如何应对？
车伟：脑室镜手术常见的并发症为心律失常、颅压改变，其他围术期相关并发症包括空气栓塞、低体温、苏醒延迟、恶心呕吐、电解质失衡、癫痫发作、神经损伤。术中我们应严密监测动脉压和颅内压；保持内窥镜通道顺畅；保证冲洗液的温度及速度10ml/min；当循环出现进一步恶化时，可以给予血管活性药物。问题3
?
脑室镜手术
麻醉管理要点有哪些？
许学兵教授：脑室镜手术麻醉管理要点与其他大部分手术并无太多不同之处。需要注意的是，患者体位常选择头高位，术中有发生空气栓塞的可能。其次需注重有创动脉血压监测时，动脉零点的设置，密切监测血压等生命体征变化，要防止灌注液流入速度过快、流出道梗阻造成循环波动。此外，需密切灌注患者体温，长时间行灌注液输入可能会引起脑组织低温，继而引起脑神经反射异常。麻醉科医师应按时随访，