研究背景：
国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）是一项已进行的多中心前瞻性随机对照试验，该研究纳入了同时适合血管内栓塞治疗和手术夹闭术的破裂动脉瘤病例，以比较两种方式的疗效，结果显示：血管内治疗组的在1年的随访结果优于手术夹闭组[1-3]，5年后的随访结果两组并无明显统计学差异，但死亡率手术夹闭组高于血管内治疗组。治疗前再出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的最严重的危险因素，通常发生在破裂后的早期。90年代，一些神经血管中心倾向于延迟手术夹闭，以避免血管痉挛期，来达到更好的手术条件。所以，在ISAT中，手术夹闭组较血管内治疗组存在更多因治疗延迟而再次出血死亡的动脉瘤病例，作者认为这可能导致手术夹闭组的疗效被低估，而且由于ISAT是目前治疗方式选择的金标准和依据，因此有必要对ISAT的数据进行补充分析，以期增加对ISAT结果更全面的理解。研究方法：
在本次研究中，作者等人对ISAT数据进行了补充分析。在排除了经随机分配后治疗前死亡病例后，分析了两组患者的结局。作者的假设是，在排除治疗前死亡病例后，两种治疗方式结局差异将不显著。该研究进行了三次补充分析：首先，排除了所有治疗前再出血，无论是否致死；其次，进行了实际治疗分析，其中患者按实际接受的治疗进行分析，排除了未治疗的患者；最后，由于治疗延迟在低级别患者中更常见，进一步对随机化时临床状况良好的所有患者进行了治疗分析。用Pearsonχ2检验分析分类数据，采用Mann-WhitneyU检验比较非参数数据，使用相对危险度(RR)描述治疗效果。
结果：
在排除治疗前死亡病例后，治疗后1年时，血管内治疗组出现死亡或生活不能自理的患者与手术夹闭组相比，其相对危险度0.77[95%CI，0.67-0.89]；血管内治疗出现死亡的患者与手术夹闭组相比，其相对危险度为0.88(95%CI，0.66-1.19)。治疗后5年时，死亡或生活不能自理(RR，0.88[95%CI，0.77-1.02])或仅死亡(RR，0.82[95%CI，0.64-1.05])，两组间无明显统计学差异。在进行敏感性分析时，也发现了类似的结局。但是，在分级较好的患者中，血管内治疗的长期获益仍然存在（死亡或生活不能自理的RR为0.82[95%CI，0.71-0.96]；单纯死亡的RR为0.72[95%CI,0.54–0.97])，提示血管内治疗优于手术夹闭治疗。从治疗延迟角度分析，手术夹闭组从随机纳入研究到首次治疗的时间间隔明显更长（平均1.7天vs1.1天；P0.）。17例患者和血管内治疗组的6例患者在再出血后死亡(RR，2.81[95%CI，1.11–7.11])。图1试验结果
结论：
该研究中所做的补充分析支持ISAT的结论，即在aSAH后1年，血管内治疗的结果更好，而在治疗后5年时，排除治疗前死亡病例的影响后，血管内治疗组与手术夹闭组的结果之间并没有显著的统计学差异。补充的ISAT分析也显示，由于治疗延迟、早期再出血数量较多等因素对原始ITT分析中手术夹闭组的结局产生了负面影响，这意味延迟治疗可能是不合理的，存在再出血的累积风险。参考文献：
MolyneuxA,KerrR,StrattonI,etal.InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilinginpatientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomisedtrial.;():-.
MolyneuxA,KerrR,YuL,etal.Internationalsubarachnoidaneurysmtrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilinginpatientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomised