刀峰实战
神外前沿
佟小光教授（专访链接）
脑血管搭桥技术十年回顾（二）
本系列首发于年1月；往期：手术实战
佟小光脑血管搭桥技术十年回顾（一）
摘要：这是没有办法的办法，此时已经是晚上九点多了，医护人员都很疲惫。如果选择放弃，也有一定道理。但动脉瘤手术不同于恶性肿瘤，只要有耐心和毅力，患者的预后完全在医生手里。正文这是一例不期而遇的手术；经过近两年的努力，积累了一些脑血管搭桥的经验，但对于后循环高流量搭桥还是未敢尝试；对于基底动脉顶端的动脉瘤一直有一种敬畏的心里。
年12月初1例SAH患者急诊来到我院，患者当时只有26岁，是一位年轻的警察，在夜里执勤时发病；入院患者HInt-Hess分级II级，经过检查发现基底动脉顶端有一个巨大的动脉瘤，伴有血栓；而且双侧大脑后动脉和双侧小脑上动脉均起自动脉瘤体部。
从治疗角度：介入手术需要交叉支架，当时的条件下要保护好双侧大脑后动脉、小脑上动脉、同时保护四支动脉确实很困难；
开颅夹闭塑形，这样复杂的动脉瘤，也只是在文献上看过，如何塑形如此巨大带有血栓的动脉瘤？致残及致死率如何？我们如实地告知家属病情的复杂，家属也很犹豫，没有好的治疗方案，家属难以做出选择。
入院当天夜里，患者再次出血，呼吸微弱，瞳孔散大，加重为Hint-Hess分级IV-V级，家属选择自动出院；大约数天后，医院，患者呼吸回复，意识好转，经过与家属反复协商，医院，急诊手术。
此时，高级别基底动脉顶端巨大动脉瘤的手术，自己确实没有把握，请示了几位主任，大家都说选择急诊开颅很危险，急诊介入也难说预后；此时，Hakuba入路、Kawase入路、Bypass像电影一样浮现在眼前，但自己可以吗？此时，很难想象患者再次出血是否还有手术机会？家属和医生都不再犹豫；首选Hacuba入路，做好bypass准备；
上图为神外前沿编辑所加
下面简单的赘述一下基底动脉顶端动脉瘤的手术：在神经介入技术出现之前，基底动脉顶端动脉瘤都是手术夹闭，最难处理的就是相对于后床突过高或过低的动脉瘤，其中过低的基底动脉顶端动脉瘤最难显露，因为后床突磨除后的显露非常有限；动脉瘤藏在斜坡后方，加上三叉神经和小脑幕的阻挡，手术夹闭有一定困难；
Yarsargil的做法是在翼点入路的基础上沿着颈内动脉继续分离，在颈内动脉延续到大脑中动脉位置附近，向内侧后方分离，向后打开liliquist膜，夹闭动脉瘤；有时可以加上后床突的磨除，可以夹闭位置合适的动脉瘤；但对于颈内动脉很短、粗大后交通动脉、位置过高或过低，这种做法都有一定困难；此入路最大的问题在于难以看到基底动脉顶端的后穿通动脉，只能看到动脉瘤的前方，难以避免的存在基底动脉顶端穿通动脉损伤的几率；由翼点入路视角，以前后床突连线为主轴，磨掉前后床突增加显露，甚至将颈内动脉远环切开，移位颈内动脉，增加基底动脉顶端显露的做法，以Yarsargil、Koos、Dolenc等为代表；习惯上将这种入路称为经海绵窦入路（Trans-CavernousApproach)-基底动脉瘤夹闭方法；这种手术方法多用在简单的基底动脉顶端动脉瘤；在此视角上，在狭长深在的视野里，bypass几乎是不可能的。
另一种思路来自于从侧方入路，以CharliesDrake为代表；此视角最大的优点在于可以清楚的看到基底动脉顶端的后方，最大限度的保护穿通动脉，正是为此，现代的基底动脉顶端的动脉瘤很少走经海绵窦入路，而是围绕小脑幕，由侧方夹闭动脉瘤；
从CharlesDrake的文章和上千例后循环动脉瘤的经验，可以看出：基底动脉顶端动脉瘤的手术，单纯依靠颞部耳旁直切口及剪开小脑幕，对于复杂的动脉瘤很难取得满意的显露；Spetzler和NeilMartin的做法相当于颞前入路加上Drake处理小脑幕的方法；这两种手术方法的差异在于：操作的空间和视角不同，Drake的做法是平行于颞叶底面直达小脑幕，视角是平行的，可以剪开三叉神经之内的小脑幕缘，空间大约只有2-3厘米；在入路的入口处，由于Labbe静脉的限制，很难将颞叶抬高超过20度角，限制了术者双手的操作；对于动脉瘤颈平行于小脑幕或上下1-2厘米的病例，此类切口没问题；对于粘连紧密，过高或过低的病例，此类入路很难解决问题；
Spetzler和Martin等将颧弓打开，将颞叶顶端向后牵拉，可以由上而下看到小脑幕缘，术者的操作空间扩大很多；早在八十年代后期，日本学者就将其称之为“一个半视野”，泛指外侧裂为主要视野，颞叶周围的半个视野；如果加上Drake处理小脑幕的方法及Kawase三角的磨除，可以显露到很低；日本学者Hacuba将上述所有的方法综合在一起，形成了Habuba入路，虽然可以切除岩斜区肿瘤和其它各种手术，但最主要的精华还是在基底动脉顶端的动脉瘤，尤其对于亚裔人群，这是最行之有效的手术方法：
切口：同翼点入路，在颞上线位置，将切口向后延，根据手术需要决定，但通常到乳突后缘上部；这种切口的关键在于可以有三个视野：外侧裂视野、颞前视野、颞下-小脑幕视野；如果还是显露不出来，可以将切口下移，磨除乳突，将乙状窦前的视野完全开放；保证取得满意的显露；类似于FunctionalTranspetrosalApproach;
步骤：通常还是分开外侧裂，探查一下动脉瘤；分开外侧裂不仅可以完全释放血性脑脊液，评价一下基底动脉顶端动脉瘤与后床突的相对位置；而且，完全分开外侧裂后，颞叶塌陷，有利于充分地利用颞叶周围的空间；多数术者会选择采取颞极视野剪开小脑幕，将小脑幕沿着岩上窦后方切开，平行于岩上窦，将切开的小脑幕缘牵拉开；Drake常用的方法是用动脉瘤夹夹一下小脑幕，形成稳定的手术通路；多数基底动脉顶端动脉瘤都可以由此通道夹闭。
一旦出现问题有如下变通方法：
DrArthurDay方法：将小脑幕平行于岩上窦切开至三叉神经外侧，平行于三叉神经第三支外侧剪开小脑幕，将三叉神经半月结上翻，显露岩骨尖；磨除岩骨尖，相当于磨去Kawase三角。磨除岩骨尖后，将三叉神经向外下方移位，可以增加对基底动脉顶端动脉瘤低位的显露。这是最常用和最简单的方法，尤其是低位基底动脉顶端动脉瘤的夹闭。但其缺点也是显而易见：不可避免的岩浅大神经（GSPN）损伤；视角限制，岩骨尖的磨除很局限；由于局限在硬膜内，对于岩骨尖磨除后的锥形空间，利用度不高。
最大限度的基底动脉顶端显露：相当于Dolenc+Kawase,+迷路后入路（FunctionalTranspetrosalApproach)，在Hacuba入路基础上，将后面的切口下移，显露出乳突；如果单纯的剪开小脑幕缘和简单的岩骨尖磨除仍然难以显露，可以在中颅底硬膜外沿着脑膜中动脉脉找到棘孔，电凝脑膜中动脉，将中颅底硬膜抬起，游离；可以硬膜外磨除岩骨尖，但对于急诊动脉瘤，多数采取ArthurDay的方法：沿着三叉神经第三支外侧缘切开颅底硬膜，将三叉神经下方的岩骨尖磨除，尝试一下夹闭；如果仍然困难；将乳突气房磨除，显露出骨性半规管，将岩骨尖磨除视野与乙状窦前乳突磨除的视野联合，结扎岩上窦，平行于岩上窦剪开小脑幕，延续至乙状窦前Trautman三角；将小脑幕向后牵拉，形成三叉神经上下两个术野；这是最大程度的显露，也是Habuba入路的精髓。此入路很宽敞，既可以夹闭动脉瘤、探查穿通动脉；又可以做出各种后循环bypass；无论对于动脉瘤还是岩斜区脑膜瘤，这种显露都是非常彻底的；同时，没有损伤半规管，视角仍然是由前至后，由外至内。
这些颅底解剖学知识，我在Rhoton教授实验室反复演习过多次，但真的上来就对付如此难的基底动脉顶端动脉瘤，真的是心有余悸。
患者再次急诊入院后，大概是HInt-Hess分级III-IV级；只好采用Hacuba入路。
同时，做好bypass准备，显露出一侧桡动脉，以备不时之需。开颅后，常规入路探查，剪开小脑幕缘，很难显露基底动脉瘤全貌；硬膜外沿着脑膜中动脉找到棘孔，电凝后切开，放松中颅底硬膜；（图3、图4）
图3↑图4↑
沿着三叉神经第三支外侧切开中颅底硬膜（ArthurDay),翻起三叉神经半月结；（图5）
图5↑
磨除岩骨尖向前、内达到颈内动脉岩骨段（图6、7）；
图6↑
图7↑
剪开小脑幕，显露三叉神经上下空间（图8）；
图8↑
此时可见动脉瘤外部形态巨大，很多小凸起，很难看清后方的穿通动脉
图9↑
此时，如果继续增加显露，仍难以夹闭动脉动脉瘤，即使塑形顺利，很多穿通动脉都会损失，患者预后难以估量（图10）；
图10↑
没有办法的情况下，只好选择高流量后循环bypass，孤立基底动脉顶端；希望血流会自己塑形（图11）；
图11↑
这是没有办法的办法，此时已经是晚上九点多了，医护人员都很疲惫。如果选择放弃，也有一定道理。但动脉瘤手术不同于恶性肿瘤，只要有耐心和毅力，患者的预后完全在医生手里。因为术前已将对侧的桡动脉准备好，在取桡动脉的间期，大家稍事休息；将患者颈外动脉显露出来；（图12）
图12↑
将桡动脉近端吻合在颈外动脉上，（图13）
图13↑
没有完全放开血流，因为膨胀搏动的桡动脉会阻碍视野（图14）；
图14↑
将桡动脉远端吻合在大脑后动脉P2上（图15）
图15↑
放开血流，bypass非常通畅（图16）
图16↑
术中荧光造影，显示血流通畅（图17）；
图17↑
在三叉神经下方的视野上闭塞基底动脉顶端；关颅结束后，给患者做了DSA，显示：ECA-RA-P2Bypass通畅，基底动脉顶端及动脉瘤显影（图18）
图18↑
基底动脉顶端被动脉瘤夹闭塞（图19）。
图19↑
此时已经是夜里两点多了，当时真的是疲惫又兴奋，不知道患者的预后会如何。术后患者很平稳，两周后做了CTA：发现bypass通畅，同术后DSA（图20）；由于患者术前很重（HInt-Hess分级III-IV级），病情平稳后出院；
图20↑
术后两年随访，最令人紧张的是等待CTA的结果，当看到患者两年半后bypass的CTA时，真的是非常的兴奋：巨大的基底动脉瘤消失了，bypass血流通畅，血流塑形出的基底动脉顶端真的是奇迹（图21、图22、图23）。
图21↑
图22↑
图23↑
患者生活简单自理，一侧肢体肌力IV级，主要是术前基底节区有血肿；
通过这个病例增强了后循环bypass的信心，看到了颅底入路在困难病例中的巨大潜力；更重要的是发现了：血流和时间可以将动脉瘤消失缩小，在以后的病例中，这样的方法常显奇效。
脑血管搭桥技术十年总结，未完待续-欢迎交流、指正！
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