郭*华，女，56岁
主诉：右眼视力模糊2年，检查发现颅内动脉瘤2月，于年8月19日入院
既往史：高血压病史10年余，血压最高/85mmHg，口服“寿比山”控制血压；子宫肌瘤手术9年；肛周脓肿术后2年；胃息肉术后1年；双侧副乳术后30年
查体：生命体征平稳，患者神志清、语利，精神可，双瞳等大等圆（3.00mm），对光反应灵敏，粗测右眼视物模糊，听力粗测正常，四肢肌力V级，感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出
眼科会诊：右眼视野缺损（下方较重）
初步诊断：颅内动脉瘤（右颈内动脉眼动脉段）
一、术前影像1.院外术前：
头颅CT、MRI、MRA、CTA
头颅CT：鞍区占位
头颅MRI+MRA：右侧鞍区占位，流空影，动脉瘤
头颅CTA：右侧颈内动脉眼动脉通段大动脉瘤
2.院内术前动脉造影
动脉瘤大小：21*23mm
载瘤动脉直径：近端31mm/远端28mm
瘤颈锐角，“射血征”明显
载瘤动脉近端轻度狭窄、扭曲
近端路径迂曲
二、手术方案选择1.外科
2.介入
普通支架+coils
单纯PED
PED+coils：一期/二期？
二期的病例选择？二期是否能降低PED术后动脉瘤相关性破裂出血风险？二期支架导管能否顺利通过瘤颈？3.网上咨询的患者案例
与该例患者的动脉瘤比较类似，曾采用分期治疗：一期进行动脉瘤填塞，计划二期放置血流导向装置。但不幸的是，一期术后第二天发生了动脉瘤的破裂出血。
基于手术安全性和有效性的考虑，决定对该例患者采用一期治疗同时尽可能地在动脉瘤内填塞弹簧圈。
三、手术计划（术者：梁士凯；指导：姜除寒）
1.器材
7F带Y阀长鞘(库克)
5F多功能导管
5FNaviencm
Echelon10-45°微导管
Synchro/cm导丝
Marksman支架导管cm
PipelineFlex4.0*20mm
Coils
2.支架长度的选择也是手术中需要重视的问题：20mm还是25mm?过短：可能会在过瘤颈处向动脉瘤囊内塌陷
过长：因患者血管存在扭曲，在近端打开的时候可能会增加打开的难度，
综上考虑，最终选择20mm的支架
四、术中情况采用支架原位释放的方式；
头端着陆点：颈内动脉近末端处打开
近端扭转
远端回缩
扭转处贴壁欠佳，“按摩”（支架内+推挤）
支架释放过程中：头端发生两次回缩
第一次：动脉瘤瘤颈处
第二次：虹吸段处处理扭转的过程中
术中造影：支架头端仍能够完全覆盖动脉瘤瘤颈
五、术后情况
1.术后造影：远端血管及各分支血管都显影良好
2.术后：
甘露醇mlQ8h
甲强龙80mgQD
甲钻铵0.5mgQD
波立维75mgQD6个月，阿司匹林mg6个月复查后遵医嘱
3.查体：无头疼、无新发神经症状
4.期待患者随访结果
总结与讨论
PED+coils二期治疗并不比一期治疗更安全。二期治疗存在两个问题：首先不能避免出血，其次不确定在二期时还能否将支架顺利放进去，建议一期就进行治疗，并尽量将动脉瘤填充密实。
梁士凯
清华大学临床医学院；
清华大学医院-神经外科；
清华大学医院，住院医师协会副主席；
中国老年学和老年医学学会-脑卒中分会秘书；
中国卒中学会会员；
师从姜除寒教授从事脑血管病血管内治疗科研与临床工作。
博士生导师
主任医师
姜除寒教授
现任首都医科医院神经介入中心首席专家；
中国老年医学学会脑血管病分会副会长、北京医师协会神经介入专科医师分会常务理事等职务；
主攻脑血管病的神经介入治疗，尤其擅长颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘及脊髓血管畸形的介入治疗；
在国内，首先应用股静脉-面静脉-眼上入路治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘；首先应用闭塞相关引流静脉治疗前颅窝底和天幕区硬脑膜动静脉瘘；首先应用静脉入路治疗硬脑膜动静脉瘘；
年起，在国内首次应用经眶穿刺治疗传统入路无法治愈的海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，在国内率先开展大和巨大动脉瘤的血流导向治疗，是全国最早的3位密网支架技术导师之一；
在国内首先尝试扩展密网支架治疗的适应征范围，首先将密网支架用于治疗血泡动脉瘤、小动脉瘤、夹层动脉瘤和复发动脉瘤；
在国际上，首先应用Onyx填塞海绵窦治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。以课题负责人承担了“国家自然科学基金”、“北京市高层次卫生人才培养计划基金”等多项科研课题，发表SCI论文40余篇，参与编写论著3部；
曾荣获“卫生部科技进步一等奖”、“北京市科技进步三等奖”等多项奖励。
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