多模式镇痛是围术期治疗疼痛的一种方法，可能减少术后并发症，加速康复进程是，术后快速康复计划的重要组成部分。脊柱手术患者的术后疼痛控制尤其具有挑战性，且脊柱外科手术中多模式镇痛的疗效还没有被仔细评估。对乙酰氨基酚、加巴喷丁、利多卡因和氯胺酮可能会改善急性疼痛，但并没有围术期多模式联合应用的明确证据。来自克利夫兰的研究评价了使用这4种非阿片类镇痛药联合使用与使用安慰剂对恢复质量、术后阿片类药物消耗和疼痛评分的影响。研究结果发表在年的ANESTHESIOLOGY杂志上。
背景：
将进行过脊柱外科手术且有较高术后疼痛风险的成年患者双盲随机分为多模式镇痛组和安慰剂组，即术前口服对乙酰氨基酚mg和加巴喷丁mg的组合，在整个手术过程中输注氯胺酮5μg/(kg·min)，在术中和恢复的最初几个小时内输注利多卡因1.5mg/(kg·min)，但总时间长不超过8h。术后镇痛包括对乙酰氨基酚、加巴喷丁和阿片类药物。主要研究目标是术后第3天评估的“康复质量调查问卷”（0~分，其中15％的变化量被认为是临床上的重要差异）。次要研究目标是术后48h内阿片类药物的使用量（有20％变化量被认为是临床上的重要差异）和患者口头诉说的疼痛评分（0~10分，相差1分被认为是重要差异）。方法：
根据一项先验准则，该试验因无效而提前终止。患者随机双盲分组，人口统计学、基线和手术节段以及手术持续时间等资料两组无显著差异。多模式镇痛处理组患者（n=）的平均恢复质量评分和安慰剂组（n=）评分也无显著差别。术后第3天的麻醉恢复质量评分是研究的主要检测结果，研究小组的报告见表1、图1。镇痛方案对康复质量的影响不明显（P=0.），估计均值差异为0（95％CI，–6-6）。两种敏感性分析的结果均与主要分析一致。根据析因分析，镇痛方法与慢性疼痛史或阿片类药物使用史之间无显著交互作用（P=0.和P=0.），这意味着术后镇痛方法和康复质量之间的关系不受这两个因素的影响。表1主要研究结果：术后第3天镇痛方案对康复质量的影响（N=）根据研究预先定义的联合假设规则，多模式镇痛处理组术后48h内的疼痛控制效果不佳(表3)，术后48h阿片类药物消耗中位数（Q1，Q3）为72（48，）mg，而安慰剂组为75（50，）mg，中位数差异为–9（97.5％CI，–23-5，P=0.）mg。多模式镇痛处理组的48h平均疼痛评分为4.8±1.8，而安慰剂组为5.2±1.9，平均值的差异为–0.4（97.5％CI；-0.8、0.1，P=0.）。图1原计划疗效和无效界限以及停药后的实际界限，以及治疗效果估计恢复治疗（QoR）表2次要研究结果：镇痛途径对术后48h内阿片类药物消耗和疼痛强度评分的影响（N=）在随机分配到镇痛处理组的患者中，24h疼痛评分和阿片类药物使用均非劣效性(非劣效性P0.)。镇痛处理组的疼痛评分显著低于对照组(优势P=0.)，但在临床上认为此差异可以忽略。两组术后第1天(P=0.)和第2天(P=0.)阿片类药物相关副作用(表4)相似。表3镇痛途径对阿片类药物相关副作用的影响（N=）术后PACU时间，恶心和呕吐，患者对出院时疼痛管理的满意度，1个月时的康复质量评分以及3个月的健康相关生活质量（EQ-5D）都属于脊柱术后多模式阵痛方案的探索性指标，如表5所示，显示在临床重要程度上均无差异。表5探索性结果(N=)目前的研究存在几个局限性。首先，脊柱手术在引起神经性和肌肉疼痛方面与大多数其他手术不同，手术引起的神经性疼痛很难治疗，痉挛性肌肉疼痛对许多常规镇痛药的反应也很差。因此，研究测试的组合可能对其他手术镇痛更有效。其次，没有解释药物之间相互拮抗作用，单种药物的镇痛强度，剂量是否合适，以及给药途径不同导致的结果偏差。第三，研究评估的特定药物组合先前并没有经过严格的测试，尽管许多试验对每种药物单独进行了评估。鉴于从各个成分中获得的明显益处，为什么联合使用无效，目前尚不清楚。结果：基于术前单剂量对乙酰氨基酚和加巴喷丁的多模式镇痛途径，以及术中注入利多卡因和氯胺酮的多模式镇痛途径，并不能改善第3天的康复质量、也不能降低疼痛评分或减少48h阿片类药物的用量，对多节段脊柱手术患者的康复质量没有改善。麻海新知的评述：美国麻醉学会（ASA）推荐使用多模式镇痛技术的目的是减少阿片类药物应用剂量同时改善患者术后疼痛症状以促进患者康复。但具体如何实施多模式镇痛，何时使用哪几种药物和镇痛方法并没有统一标准，效果如何也没有明确证据和结论。不同于以往大多相关研究证明了多模式镇痛有效性，本研究证明了以往高级别推荐（GradeALevel1）脊柱手术中联合使用高级别推荐的术前口服加吧喷丁和对乙酰氨基酚，术中持续泵注利多卡因和氯胺酮的多模式镇痛组与对照组相比并没有表现出恢复快和使用阿片药物量少的优势。意外的结果引起了当期杂志主编重视并将本研究相关图片放到了封面并且附上了“重新审视脊柱手术中的多模式镇痛”这一简明观点。本研究中使用的主要评价指标是术后恢复指数(Qualityofrecovery,QoR)，主要是从患者术后的疼痛指标，自理能力恢复和心理精神上的舒适度进行综合评估。而大部分脊柱手术患者手术的主要目的也是希望消除疼痛和恢复肢体的自如活动能力。所以很多脊柱手术患者在术前已经存在长时间的神经病理性疼痛状态，不能排除手术区域的神经根区域已经痛觉敏化，手术采用的减压内固定虽然解除了神经的压迫，但术前长时间神经根内膜电位离子通道改变和神经根手术刺激水肿等问题并不能在术后短时间内恢复。不能排除神经病理性疼痛和手术切口等疼痛联合作用导致多模式镇痛效果不佳的可能。另外本研究也提示围术期多模式镇痛也应该个体化，不是所有镇痛方案都用上就会得到好的结果，应根据患者病情、手术特点等方面个体化制定方案。（编译马昌盛述评马宇）
（公益支持仅供医学专业人士参考）原始文献:KamalMaheshwari,RafiAvitsian,DanielISessler,NatalyaMakarova,MarianneTanios,SyedRaza,DavidTraul,ShobanaRajan,MarielManlapaz,SandraMachado,AjitKrishnaney,AndreMachado,RichardRosenquist,AndreaKurz.MultimodalAnalgesicRegimenforSpineSurgery:ARandomizedPlacebo-controlledTrial.Anesthesiology.May;(5):-.
Doi:10./ALN..
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