重症脑血管病的定义及分类
重症脑血管病是指导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。血压跟脑血管病成U形关联，血压太高与太低都会对脑血管病造成影响。
重症脑血管病分类
幕上大面积脑梗死：大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前/大脑后动脉供血区域梗死。
重症脑出血：临床通常将幕上血肿超过30ml、桥脑血肿超过5ml、丘脑或小脑血肿超过15ml定义为大容积脑出血；临床通常将血肿大小超过30ml（小脑幕上）定义为重症脑出血；
重症蛛网膜下腔出血：Hunt-Hess分级法IV级及其以上的动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血。
脑静脉血栓形成：由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组脑血管病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成；可导致颅内压显著升高，严重时可致重度功能残疾及死亡。
重症脑血管病患者的血压控制。
以下是常用静脉降压药物的药理作用及特点：
硝酸甘油：
药理作用：松弛血管平滑肌,释放NO,引起血管扩张。降低前后负荷。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压。
用法用量:用5%Gs或Ns稀释，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。可每3～5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。
药动学：血浆t1/2为3分钟主要在肝脏代谢，两种主要活性代谢产物1,2-和1,3-二硝酸甘油与母体药物相比，作用较弱，半衰期更长。代谢后经肾脏排出。
注意事项：不要使用聚氯乙烯做的输液袋
硝普钠注射液：
药理作用：本品为一种速效和短时作用的血管扩张药。通过血管内皮细胞产生NO，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩。血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻返流。
用法用量：将本品50mg溶解于5ml5%GS中，再稀释于ml～ml5%GS中，成人常用量：开始每分钟按体重0.5μg/Kg。可以每分钟0.5μg/Kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟按体重3μg/Kg，极量为每分钟按体重10μg/Kg。总量为按体重3.5mg/Kg。小儿常用量：静脉滴注，每分钟按体重1.4μg/Kg。
药动学：硝普钠由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内氰化物代谢为硫氰酸盐，代谢物无扩张血管活性；氰化物也可参与维生素B12的代谢。本品给药后几乎立即起作用并达到作用高峰，静滴停止后维持1～10分钟。本品经肾排泄。肾功能正常者半衰期为7天（由硫氰酸盐测定）。
注意事项：应新鲜配制避光。溶液内不宜加入其他药品。只可静脉慢速点滴，不可直接推注。最好使用微量输液泵.药液有局部刺激性，推荐中心静脉给药。如静滴已达每分钟10μg/Kg，经10分钟降压不满意，可停用本品。偶可出现明显耐药性，为氰化物中*的先兆，此时减慢滴速，即可消失。
尼卡地平注射液：
药理作用：为二氢吡啶类钙拮抗剂，可阻滞钙离子流入血管平滑肌细胞内，从而扩张血管，使血压下降。
用法用量：手术时异常高血压的急救处置；用NS或5%GS稀释后，0.01～0.02%的溶液进行静脉滴注。以1分钟2～10μg/kg给予，将血压降到目的值后，边监测血压边调节滴注速度。如有必要迅速降低血压时，则将本品以盐酸尼卡地平计，10～30μg/kg（体重）的剂量进行静脉给予。
药代动力学：消除半衰期为50～63分钟
注意事项：本品对光不稳定，使用时应避免阳光直射
乌拉地尔注射液:
药理作用：在外周，它可阻断突触后α1受体、抑制儿茶酚胺的缩血管作用，从而降低外周血管阻力和心脏负荷；在中枢，通过兴奋5-羟色胺-1A受体，调节循环中枢的活性，防止因交感反射引起的血压升高及心率加快。
用法用量：缓慢静注10-50mg乌拉地尔，5分钟内显效。持续静脉点滴或使用输液泵。通常将mg加入液体。用输液泵，可将20ml注射液注入到输液泵中，再加液体至50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg。初始输入速度可达2mg/min，维持给药速度为9mg/h。（若将mg乌拉地尔溶解在ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。
药代动力学：血浆清除半衰期2.7（1.8～3.9）小时，蛋白结合率80%。50-70%的乌拉地尔通过肾脏排泄，其余由胆道排出。排泄物中约10%为药物原形，其余为代谢物。主要代谢物为无抗高血压活性的药物羟化形式。
注意事项：静脉给药时患者应取卧位，治疗时间一般不超过7天。
重症脑血管病的个体化降压治疗
1.大脑半球大面积梗死
对大面积脑梗死（LHI）患者须行血压管控；管控目标应顾及颅脑外科手术，部分颅骨切除减压术前，管控目标为≤/mmHg；术后8h内管腔目标为SBP～mmHg。降血压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛尔）或α受体阻滞剂（乌拉地尔），必要时选择血管扩张剂（尼卡地平、硝普钠）。
2.自发性脑出血
收缩压在～mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至mmHg是安全的，且能有效改善功能结局。收缩压mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15～20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。
3.自发性大容积脑出血
对大容积脑出血（ICH）须行血压管控，但管控目标并不明确，需要加强相关研究。在管控血压时，必须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血。降压治疗药物可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平静脉持续泵注。并注意监测血压，避免血压过快波动。
4.重症蛛网膜下腔出血
目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在～mmHg。动脉瘤处理后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血。研究发现，对于蛛网膜下腔出血（SAH）的患者的降压治疗中，使用尼卡地平比拉贝洛尔更为有效，但是尼卡地平更容易出现心律失常。
5.等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理办法
患者适于急性再灌注治疗，除血压/mmHg之外：拉贝洛尔0～20mg，IV，1～2min注完，可以重复一次；或尼卡地平静滴，5mg/h，滴速每隔5～15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度；或合适时也可以考虑其他药物（肼苯哒嗪、依那普利）。如果血压没有达到或低于/mmHg，不要给予rtPA。
rtPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理：
治疗中每15min测一次血压，治疗后继续如此监测2h，再按照每30min测一次监测6h，然后按照每小时测一次，监测16h。如果收缩压～mmHg或舒张压～mmHg；拉贝洛尔10mg，IV，给予静点2～8mg/min；或者尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5～15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到达到目标效果。如果血压得不到控制，或者收缩压mmHg，考虑静脉硝普钠。
6.急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理
接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测围手术期血压，尤其是收缩压水平；静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应/mmHg。术前未接受静脉溶栓患者术后维持血压/mmHg。
术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平。对于大部分患者收缩压降低至～mmHg左右可能是比较合理的范围；急性血管再通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。
总结：
重症脑血管病急性期的静脉降压治疗需个体化处理；在降压时应避免患者血压不稳并兼顾ICP/CCP的变化；手术前后及有合并症时应评估病情并合理选择药物；降压时优先考虑使用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等药物，合适的情况下选用硝普钠。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇