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背景
双腔气管导管（Doublelumentube,DLT）管大小的选择应该谨慎，过大会造成气管或支气管损伤，过小会导致导管的支气管部分进入左肺下叶支气管，造成气流阻力增加或主气管部分不能达到隆突，导致肺隔离失败。因此，选择大小合适的双腔管很关键，以往DLT的选择通常基于患者的性别和身高。已有研究报道超声在胸锁关节处测得的气管外直径与CT所测的左主支气管直径具有相关性。然而，单独使用超声不能够准确预测左主支气管内径。
如果将超声的测量结果与标准的临床参数相匹配将会优化LDLT大小的选择。发表在年3月EurJAnaesthesiol杂志的一篇前瞻、描述性研究报道了采用超声联合临床参数来帮助选择LDLT的大小。
方法
纳入在年1月至年2月在VATS辅助下或开胸行肺叶或肺楔形切除的的患者。排除标准包括：年龄小于18岁，拒绝参加，口咽或颈部手术史，颈部放疗或存在造成气管和左主支气管狭窄的疾病。
记录患者身高，性别及体重等数据。在麻醉诱导前采用5-10MHz的线性探头行气管超声检查。患者平卧，超声探头放置在胸锁关节稍上方与颈部垂直，测量气管横径（Fig.1）
采用标准麻醉诱导后置入LDLT，采用纤维支气管镜确认，左主支气管套囊完全进入左主支气管，其近端稍微过隆突。以每次0.5ml增加的气量充盈套囊直到密封，判断标准为左肺通气时吸气量和呼气量无差异。套囊充气量在0.5到2.5ml之间认为LDLT大小选择合适。左侧支气管套囊无充气状态下左肺通气无漏气为LDLT选择过大，支气管套囊充气量大于2.5ml为LDLT选择过小。
年1月-年7月，Step1方案采用身高和性别的公式来计算LDLT的大小。如果插管时遇到阻力，更换为小一号的气管导管。Step1方案的目的是评估采用常临床参数选择LDLT不当的发生率，并且确定一个联合参考值（身高与气管直径相结合）来减少LDLT选择不当的发生率。
Step2方案，年11月-年2月依据Step1方案所确定的参考值来选择LDLT。
结果
1.Step1和Step2方案中两组患者的一般情况（Table.1）。
2.Step1，采用常用的临床的判定标准，39.2%的患者LDLT选择合适，38.2%的患者选择过大，22.6%的患者选择过小,女性患者中更容易出现LDLT选择过大的情况。单独采用身高或气管内径均不能够避在女性（Fig.2a）和男性（Fig.2b）患者选择的LDLT偏大。
3.通过将气管内径和患者身高相匹配，确定出了选择合适大小双腔管的参考值（Fig.3），确定出LDLT选择的参考图表。
4.回顾性的使用参考值的结果表明，使用参考值可显著减少LDLT选择过大的发生率（20.6vs.38.2%,P0.）
5.采用联合超声测量和临床参数的参考值（Fig.4），与Step1相比较，LDLT选择合适率显著提高（86.0vs.39.2%;P0.），选择过大(6.0vs.38.2%;P0.)和过小(8.0vs.22.6%,P0.,)的发生率显著降低（Table2）
讨论
对于DLT大小的最佳选择方法，尚无统一的共识，通常DLT的选择依赖于患者的身高和性别，但因为男性和女性均存在一定程度的解剖变异，这种方法的准确性有限。
左主支气管的人群变异很常见，因为气管直径与左主支气管直径的相关性较好，已有研究推荐测量胸片中的气管直径来预测LDLT大小,此外，有研究表明超声测量的气管直径与CT测量的气管直径相关性较好，已推荐用于DLT大小的预测。然而，单独采用超声所测量的气管直径来预测DLT的大小是不准确的，CT是测量左主支气管直径的金标准，但CT并不是麻醉医生术前气道评估的常用检查。超声检查可在手术室，ICU,急诊科及特别环境中快速评估气道解剖，经MRI和CT证实，超声是评估声门下气道的可靠设备。此外，超声检查不需要过多的培训，以及实施检查时不需要患者完全制动或镇静。进一步的研究需要比较这种方法预测LDLT大小与CT，操作者经验等预测LDLT大小的准确率。
总之，麻醉诱导前采用超声测量气管直径联合临床参数（身高性别）可显著增加LDLT选择的准确率。
点评
选择合适大小的DLT，对于有效的非隔离至关重要。选择过大，会造成导管置入困难，有造成主气管和主支气管损伤的风险，而选择过小则会造成肺隔离不充分，以及导管在术中容易发生移位。对于DLT大小的选择，尚无统一的共识，传统依据身高和性别来确定双腔管大小的方法存在一定的缺陷。医院通常通过测量CT片上左主支气管的直径来选择LDLT的大小，我们的经验表明，CT测定左主支气管直径法预测LDLT大小显著提高了LDLT选择的准确率。这项前瞻观察性研究所采用的超声联合临床参数的方法比较新颖，而且操作简单，便于临床使用，但与CT测定左主支气管直径法预测相比，其准确性如何，需要进一步的研究来验证。
（梁超李懿）
参考文献：
1.EmanuelaRoldi,PaoloInghileri,Oph_elieDransart-Raye,SilviaMongodi,Pierre-GregoireGuinotUseoftrachealultrasound