方法
这是一项国际性、多中心的前瞻性观察研究，共纳入9个国家34家医院。研究对象为接受机器人辅助腹腔镜手术的患者。入选患者年龄在18岁以上，并接受机器人辅助腹部手术。孕妇和未使用机器人的患者、术式转变为开腹或腹腔镜辅助手术的患者被排除在外。计算每位患者PPCs的ARISCAT评分。在手术前6h和术中4个特定时期每小时收集一次通气参数和生命体征，时间点如下:（1）麻醉诱导、术中通气开始后5min（T1）;（2）气腹吸入后5min（T2）;（3）摆体位后5min，即手术开始前（T3）;（4）患者腹部排气复位后5min（T4）。记录从术中开始通气至通气结束的术中并发症，以及术后第5d或出院的PPCs。驱动压=Pplat-PEEP。根据预计公斤体重（PBW）调整潮气量（VT）。肺静态呼吸系统顺应性（CRS）=Vt/（Pplat-PEEP）；肺动态呼吸系统顺应性（Cdyn）=Vt/（Ppeak-PEEP）。主要观察指标：PPCs的发生率，定义为计划外吸氧、急性呼吸衰竭、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），或术后前5d直到出院内发生的气胸。次要观察指标：1.术前PPCs风险；2.与PPCs相关的通气参数（潮气量、气道峰压、平台期和驱动压）；3.围术期并发症发生率；4.住院时间和死亡率。结果
年4月至年3月，9个国家34家医院对该研究的患者进行筛查。在例符合条件的患者中，例患者入组（图1）。共有例患者因转为开放手术（59例）或因未进行腹部干预（51例）而被排除；在剩余的例患者中，例（65%）患者发生PPCs的风险增加，例（35%）患者发生PPCs的风险低。主要的手术干预是前列腺根治性切除术，其次是子宫切除术和肾切除术。气腹和头低仰卧位后PPCs风险增加的患者，其气道平台压和驱动压更高（图2）。图1研究流程图及患者纳入与排除过程图2两组患者的潮气量、气道峰压、平台压、驱动压累计分布图在主要观察指标上，术后前5d有例（19.0%）患者发生PPCs，其中计划外吸氧是最常见的并发症。在次要观察指标上，与低风险患者相比，高风险患者更易发生PPCs；发生PPCs的患者在手术过程中有更高的气道峰压；术中通气与PPCs的发生无相关性。严重的PPCs和术中并发症的发生率在各危险组中无统计学差异。与未发生PPCs的患者相比，发生一次或多次PPCs的患者住院时间更长。各危险组间患者住院死亡率无统计学差异。（表1）表1术后肺部并发症风险的临床结果结论
接受机器人辅助腹腔镜手术的患者经常在术后发生PPCs，最常见的PPCs为计划外吸氧。通气参数与PPCs的发生无相关性。PPCs（即使是轻微的）与患者较长的住院时间有关。麻海新知的点评
作为一项国际多中心研究，AVATaR研究旨在观察机器人辅助腹腔镜手术患者PPCs的发生率，根据ARISCAT评分分析PPCs的术前风险，并描述RAS患者在麻醉期间的通气管理经验。然而，基于该研究所报道的数据，我们并未从中获取过多关于机器人辅助腹腔镜手术的患者围术期通气管理和术后肺部并发症之间的过多证据。为何？这与本研究所选取的主要观察指标有关系。既往针对术中通气管理的研究，也多选择肺部并发症为主要观察指标。而在定义上，肺部并发症一般包括CT或胸片提示的肺不张，肺炎，根据柏林定义诊断的ARDS，肺误吸。在诊断后还应根据患者氧需求量及是否需通气支持予以严重程度分级。然后，AVATaR研究却报告无法对肺部并发症进行分级，也未报告患者的氧需求量。尽管许多患者需要计划外吸氧，但这是否属于术后肺部并发症值得商榷。本研究存在一些局限性如下。首先，该研究没有记录常规临床实践之外的其他检查，这可能漏掉部分PPCs患者。此外，尽管数据收集者在随访PPCs时排除常规吸氧患者，但这部分患者有可能被列为PPCs。参与研究的麻醉科医师可能对RAS的术中通气有兴趣，所以存在患者的选择性偏倚。由于随访时间不考虑超过5d的并发症或再次住院，这可能影响并发症的发生率。事实上，机器人辅助腹腔镜手术为了更好地暴露盆腔及下腹部脏器，常需采取严格的Trendelenburg体位，如23°～35°甚至45°的头低脚高位。长时间气腹及体位的共同作用可能对患者呼吸系统和神经系统产生明显影响，带来烦躁、谵妄、苏醒延迟、术后认知功能障碍等一系列神经系统并发症。如本文结果所示，气腹和头低仰卧位后术后肺部并发症风险增加的患者，其气道平台压和驱动压更高，但没有患者出现更严重的肺部并发症甚至是误吸事件等。研究者还提到，患者术中血流动力学事件的发生率要显著高于肺部并发症。换言之，麻醉科医师在此类手术中更常面对和需处理的问题是，极端体位导致的血流动力学波动。未来，针对机器人辅助腹腔镜手术的麻醉及围术期管理的研究，需在哪些临床问题上着力，值得进一步思索。（刘坤编译薄禄龙评述）
原始文献：AssessmentofVentilationduringgeneralAnesThesiaforRoboticsurgery(AVATaR)StudyInvestigators;PROtectiveVEntilation(PROVE)Network;WritingCommitteeMembers;SteeringCommitteeMembers;AVATaRInvestigators.Ventilationandout