中枢介入middot第22期恒瑞碘油 - 脑动脉瘤术后并发症

TUhjnbcbe - 2021/2/4 18:46:00

钟书

钟书简介

广医院神经外科神经副主任医师、重症组组长、脑脊髓血管病二组组长；广西右江民族医学院外科副教授年7月毕业于广西医科大学临床医学系，同年至广医院神经外科工作。年8月—年8月于医院神经外科进修学习，专修脑脊髓血管疾病、神经重症及脊柱神经外科，师从我国著名神经外科专家凌锋教授、张鸿祺教授等。现任中国卒中专科联盟第一届委员、中国医师协会神经介入委员会委员，国家卫健委脑卒中防治专家委员会出血性脑卒中介入治疗专业委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会国家高级卒中中心督导专家，中国卒中大会学术委员，中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员，中国神经外科重症管理协作组委员，广西卒中专科联盟副主席兼秘书长。美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委，神经介入资讯编委。获广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号。先后创办《中国东盟脑脊髓血管病大会》《广西神经重症论坛》《广西卒中论坛》等一系列学术交流、推广平台，数年来参会人次达数千人次，遍及十多个国家，成为中国东盟区域影响力最大的专题研讨会。并积极地开展科研工作，持了省级两项科研课题：年广西科技厅青年基金《脑脊液循环的动力学研究》、年广西科技厅自然基金《超早期支架辅助治疗破裂性宽颈颅内动脉瘤研究》，先后参加国家九五~十三五科技支撑项目，以及参与省级科研课题十多项，发表学术论文十余篇。获广西科技进步奖三等奖一项，广西卫生适宜技术推广奖二奖两项、三等奖两项。国内首批获取神经介入准入。在区内拓展脑脊髓血管疾病诊疗的病种，引进了颅脑创伤的最新诊疗理念，开展了脊柱内国定技术。成功地救治了大量的脑与脊髓血管病、重型颅脑损伤的患者。擅长脑脊髓血管病、重型颅脑损伤、脑外伤、脑积水、脑肿瘤、功能神外等。

原理？

新型国产碘油—恒瑞碘油配方与进口配方有所不同！

碘油是抗粘附剂，GB是粘附剂！

二、应用病例

AVM栓塞静脉入路海绵窦DAVF栓塞颅内富血供肿瘤术前栓塞脊髓血管畸形栓塞特殊动脉瘤栓塞

1、AVM栓塞中的应用

到位、弥散与浓度：微导管在畸形血管团内弥撒好（20~25%），可避免ONYX微小血管逆弥撒；有瘘需33%~20%渐变；一般用17%；靠漂用15%（高压锅技术？）；容易被血流带走（致栓性差？无沾附性？）；

返流与拔管：MAGIC1.5F血管好20mm以内（20%），血管迂曲细15mm，拔管比马拉松轻松（浓度减少一级返流增加5mm，平直粗血管17%无返流长度）；颈外返流约3cm，血管迂曲，拔管顺利；松动带胶时可甩管。Echelon10（术前栓塞）：到位好，有瘘需20～17渐变；主干高流量至少20%；球囊保护是必要的：发现瘘时；小血管中返流控制在10mm，浓度17%以内。50%几乎拔不出（在小血管）

病例1：AVM栓塞

患者，女，51岁左侧头部胀痛1年余入院NS—BP：/68mmHg

既往：无特殊

病例2：AVM栓塞

患者，男，42岁

四肢乏力3月入院

NS—

BP：/63mmHg

既往：15岁因刀砍伤行腹部手术（具体不详）

病例3：AVM瘘的栓塞

患者，女，38岁

头晕1月入院

NS—

BP：/78mmHg

既往：无特殊

小结

AVM栓塞治疗重点在于Nidus结构分析、危险结构的判断等；

根据具体血管构筑选择治疗策略和栓塞材料；

GLUBRAN2是重要AVM栓塞材料，与ONYX优势互补；

GLUBRAN2栓塞建议使用SONIC、MAGIC导管；

恒瑞碘油GLUBRAN2弥散性：“Nidus单元弥散”

20%≥ONYX%≥ONYX34

恒瑞碘油比进口碘油粘性低、阻力低，配合GLUBRAN2粘管少（有待进一步探讨）。

2、静脉入路海绵窦DAVF栓塞

弹簧圈+ONYX栓塞中，由于onyx的强弥散性可能出现颈内动脉的返流，而且无法评估；

弹簧圈+恒瑞碘油33~50%GB栓塞可以降低或避免颈内动脉的返流，费用低。

3、颅内富血供肿瘤术前栓塞

恒瑞碘油GB（渐变5-15%）：5%GB可以弥散到肿瘤供血血管终末支；出现血管弥散停止，再换15%GB返流较长封闭主干。

4、脊髓血管畸形栓塞

脊髓血管畸形栓塞中恒瑞碘油GB的浓度提升一个级别，弥散更佳，基本无粘连。

5、特殊动脉瘤栓塞

病例1：烟雾病并动脉瘤出血栓塞

echelon10接近动脉瘤（二次调整可能血管痉挛未能到达），毛圈3D2x6，恒瑞碘油50%GB，阻力很大，返流5mm几乎拔不出管

病例2

患者，女，48岁

突发意识障碍2小时余于20天前入院，头颅CT检查提示“脑出血”，急诊行左侧脑室穿刺外引流术及右侧额颞顶部开颅血肿清除去骨瓣减压术。CTA提示：M1夹层动脉瘤；一天前再次出血。

EMB前：生命征平稳，呼吸平顺，GCS5分。

BP：/78mmHg

既往：无特殊

“飞胶”原因分析

球囊封堵瘤口造成载瘤动脉近端及瘤内高压，远端低压，胶容易往远端弥散；

注射速度偏快：注射时间约4分钟，胶弥散到夹层内及怀疑远端少许飞胶停止（路途欠清），等待1分钟，缓慢泄球囊约2分泄完，让胶凝固充分。

球囊充盈拔管无明显阻力，泄球囊后缓慢撤球囊，胶没有松动及阻力，胶与球囊没有粘连，不排除观察不到的“飞胶”。

改进

用LVIS支架，避免solitaire大网孔弊端（当时厂家无货）；

用偏长hyperfrom球囊，且球囊中心部（球囊充盈最佳效果处）位于动脉瘤颈远侧，封堵远端更确切；同时近端保留微小血流，一方面可以使胶与血液凝固充分，另一方面避免注胶导致瘤内高压而飞胶。

初步体会

1、20%以内恒瑞碘油GB粘管少，允许较长返流；2、弥散性由血管结构和浓度决定，适合瘘内或者微导管到位满意AVM栓塞；3、高浓度（20%以上）避免ONYX强弥散性导致误栓其他供血血管的畸形团或引流静脉；低浓度（15~17%）弥散比ONYX强，特别是渐变胶（血管结构合适）。4、在海绵窦DAVF静脉入路栓塞可避免颈内动脉返流。5、脊髓血管畸形栓塞中浓度提升一个级别，弥散更佳，基本无粘连。

6、肿瘤血供栓塞中恒瑞碘油12.5%GB瘤内弥散好，允许较长返流，拔管顺利（echlon10）

缺点

不够结团，容易飞胶（包括迟发，或吸收）解决：1、球囊保护：直接保护时近端保留微弱血流，使胶充分结团、同时防止远端飞胶；2、弹簧圈保护（海绵窦区DAVF）；

3、使用渐变胶栓塞，尽量一次性完成。