15岁ldquo巨人男孩rdquo http://www.qixionga.com/qxdzz/5837.html神经外科疾病较为特殊，且术后外科医生需对患者进行神经系统功能评估，故开颅手术术后镇痛具有一定挑战性。传统镇痛方案（小剂量阿片类药物）常出现镇痛不全且有明显副作用。目前，多模式镇痛已在多种外科手术患者中应用，并被证实有益。多模式镇痛指联合使用作用机制不同的镇痛药物或方法，使镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/副作用比。多模式镇痛的药物主要包括阿片类药物、NMDA拮抗剂、中枢性α受体激动剂、中枢性肌肉松弛剂、加巴喷丁类药物、NSAIDS及局部麻醉药。内容一、头皮神经阻滞或局部麻醉（SCALPBLOCKS/LOCALANESTHESIA）头皮神经阻滞是在某些解剖标志处注射局部麻醉药，从而阻滞支配头皮感觉的神经，包括眶上神经、滑车上神经、颧颞神经、耳颞神经、耳大神经、枕小神经、枕大神经。头皮神经阻滞联合右美托咪定可用于清醒开颅手术。相关研究证实全麻联合头皮神经阻滞可降低患者术后疼痛评分，同时减少围术期阿片类药物用量。临床工作中，需格外注意穿刺部位选择及注药过程，尤其是颅骨缺损患者。图1：1.滑车上神经2.眶上神经3.颧颞神经4.耳颞神经5.耳大神经6.枕小神经7.枕大神经二、阿片类药物（OPIOIDS）阿片类药物通过中枢及外周阿片类受体发挥镇痛作用，如可待因、羟考酮、吗啡、芬太尼和氢吗啡酮等。阿片类药物的副作用如镇静过度、恶心/呕吐、通气不足/呼吸暂停，可能会影响神经系统评估，引起颅内压升高及血流动力学紊乱，甚至危及生命。大量研究证实小剂量阿片类药物可安全应用于开颅术后镇痛，故其仍为常用镇痛选择。三、加巴喷丁类药物（GABAPENTINOIDS）加巴喷丁类药物（加巴喷丁、普瑞巴林）是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，通常用于治疗慢性神经性疼痛和癫痫。术前及术后应用可减轻术后疼痛及阿片类药物用量，同时可改善患者术后恶心呕吐情况。四、美索巴莫（METHOCARBAMOL，舒筋灵）两侧颞肌及颈后肌位于头皮深部。颅骨暴露后的肌肉痉挛可能是术后疼痛的重要原因。因此，中枢性骨骼肌松弛剂是围手术期镇痛中的辅助手段。美索巴莫是一种中枢性肌肉松弛药，其具体作用机制尚不清楚，用于开颅手术镇痛仍需证据支持。五、对乙酰氨基酚/非甾体抗炎药（ACETAMINOPHEN/NSAIDS）NSAIDs通过阻断环氧合酶(COX)抑制前列腺素的生成，从而缓解炎症及疼痛。不良反应包括胃溃疡、肾功能损害，以及抑制血小板功能导致术后出血风险增加。NSAIDs是开颅患者围手术期出血的已知危险因素，其应用于开颅手术术后镇痛需要更多临床数据的支持。对乙酰氨基酚也是一种COX抑制剂，机理尚未完全清楚，静脉制剂起效迅速，镇痛效果可靠且安全。当前指南推荐把对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的一部分。六、右美托咪定（DEXMEDETOMIDINE）右美托咪定是一种高选择性中枢性α2受体激动剂，但快速输注时可能激活α1受体（引起高血压）。最初主要用于ICU机械通气患者镇静，但现已用于镇痛、抗焦虑等方面。开颅手术患者术中应用右美托咪定可降低阿片类药物用量、减轻术后疼痛、改善术后恶心呕吐。此外，右美托咪定不增加颅内压，一般不影响神经生理学监测，还可能具有神经保护作用。七、氯胺酮（KETAMINE）氯胺酮是一种NMDA拮抗剂，具有致幻作用和剂量依赖性的精神副作用。术后镇痛通常使用静脉单次推注（0.1-0.5mg/kg）或持续输注（2-5μg/kg/min）。开颅手术术后应用氯胺酮的安全性尚未充分证实。八、静脉输注利多卡因（INTRAVENOUSLIDOCAINE）利多卡因是常用的酰胺类局麻药。神经外科手术很少静脉输注利多卡因。最近一项利多卡因输注对幕上肿瘤手术后神经心理的研究发现利多卡因可减轻术后早期的疼痛。利多卡因输注的不良事件包括神经系统事件（镇静、意识模糊、感觉异常）和心血管事件（高血压、心动过缓、心律不齐）。表1开颅手术之多模式镇痛药物总结传统开颅术后镇痛方案（小剂量阿片类药物）常出现镇痛不全且有一定副作用。多模式镇痛已在多种外科手术安全应用。多种非阿片类镇痛药的使用有望改善疼痛并减少阿片类药物用量，同时不影响神经系统功能评估。具体而言，建议将对乙酰氨基酚和加巴喷丁类药物应用于开颅手术镇痛。头皮神经阻滞及右美托咪定也可以减少阿片类药物用量。美索巴莫、NSAIDs、氯胺酮、利多卡因在开颅手术中应用的安全性和有效性需进一步研究。
醉翁之艺点评
理想的镇痛药可立即完全缓解疼痛，且无副作用，这种理想的镇痛药现实中并不存在。阿片类药物是开颅术后急性疼痛的主要选择。麻醉医生及神经外科医生应将多模式镇痛应用于开颅手术，其可以减少阿片类药物用量。目前，较多证据表明头皮神经阻滞、术中应用右美托咪定、术前及术后应用加巴喷丁类药物和对乙酰氨基酚是有效的且安全性高。NSAID应用的安全性、效果及剂量仍需要进一步研究来验证。对乙酰氨基酚是开颅手术术后镇痛中得到证实的非阿片类镇痛辅助药，多项指南推荐使用。头皮神经阻滞、加巴喷丁类药物和右美托咪定也有一定效果。开颅手术术后镇痛十分必要，且开颅术后急性疼痛可能会导致慢性疼痛，早期多模式镇痛可能最大程度地减少慢性疼痛的发生。麻醉医生应在不影响患者恢复和外科医师对患者病情评估的前提下，选择合适的多模式镇痛方案以减轻患者疼痛，提高舒适度，促进康复。（编译：马媛媛审校：葛圣金）
原始文献：BANVS,BHOJAR,MCDONAGHDL.Multimodalanalgesiaforcraniotomy.CurrentOpinioninAnaesthesiology,,32(5):–.
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