作者：赵元立 郝强
作者单位：首都医科医院神经外科
本文来自：临床外科杂志年７月第26卷第７期；版权归临床外科杂志社所有，发布已获作者授权。
本系列稿件由雷霆教授组稿
作为近年来神经外科领域一项重要的技术进步，复合手术（ｈｙｂｒｉｄｏｐｅｒａｔｉｏｎ）越来越广泛地在国内外一些比较大的神经外科临床中心得到应用［１-２］。具体地说，复合手术是把动脉造影、血管内介入操作和传统开放式手术有机结合，显著提高了各种富血管性疾病的治疗效果。以往复合手术更多应用于心脏外科和周围血管外科。近年来，医院、医院、医院、医院（医院）、医院、医院等主要的神经外科中心积极开展脑血管病复合手术，显著提高了各种疑难复杂脑血管病的治疗效果。
复合手术的一项重要应用是针对复杂脑动静脉畸形的治疗。脑动静脉畸形是３５岁以下年轻人脑出血的主要病因之一。随着磁共振ＭＲ扫描在正常体检中的普及，未破裂的脑动静脉畸形检出率也有增加趋势。一旦诊断之后，由于病人往往比较年轻，会面临长达数十年的头痛、癫痫、颅内出血等风险的困扰，即使没有明显临床症状，也会造成比较严重的心理压力。特别是对于发生过出血的脑动静脉畸形病人，如果不及时治疗，其致残率和死亡率明显增高。除了脑动静脉畸形破裂出血造成严重后果之外，脑动静脉畸形的存在也会影响周围脑组织的血流灌注，导致周围毛细血管网扩张以及软脑膜侧支循环代偿，这种病理变化可能会引起病人长期处于慢性脑缺血状态，导致认知功能下降，而且随着时间的推移进行性加重，给病人和家属造成很大的精神负担。
因此，一旦确诊脑动静脉畸形后，需要对病人的临床表现以及动静脉畸形特点进行评估，进而制定治疗决策［３］。脑动静脉畸形传统的治疗方法包括手术切除、血管内介入栓塞和立体定向放射外科（伽马刀）等。国内外都有一些大宗病例报告分析治疗效果，对于一些体积巨大的位于颅内重要功能区的复杂脑动静脉畸形，医院赵继宗院士团队长期以来累计了上千例临床资料，总结治疗经验，相关成果曾经获得国家科技进步二等奖。２０１２年以来，我们尝试在复合手术室对脑动静脉畸形进行术前栓塞＋开颅手术联合治疗，显著减少了手术出血，相对于分次栓塞，既节约了治疗费用，又避免部分栓塞可能导致的出血并发症，达到一期完全治愈。
特别对于直径＞６ｃｍ、位于重要脑功能区的复杂病例，治疗决策必须依赖于对以往干预以及未予治疗的病例的长期随访观察，还要考虑颅内动静脉血管结构的特殊解剖特点，以及是否合并存在动脉瘤和静脉窦狭窄等。需要对于其出血的风险，以及干预后生活质量进行评估，在尽量避免并发症和神经功能缺陷的前提下，选择最佳治疗方案。
目前常用的Ｓｐｅｔｚｌｅｒ-Ｍａｒｔｉｎ分级系统对脑动静脉畸形的大小，是否在重要功能区，以及静脉引流深度的模式进行评估。Ｌａｗｔｏｎ的分级标准对动静脉畸形进行ＡＢＣ分级：年龄、出血，以及致密性。两者结合为临床医生提供了预测精度较高的评分系统。医院王硕教授和曹勇教授团队的最新研究结果发现，对于累及传导束以及脑干的脑动静脉畸形，如果动静脉畸形与功能区距离＞３ｍｍ，手术切除相对是安全的，在此基础上，我们提出了脑动静脉畸形的中国分型标准，据此制定相应的手术策略［４-６］。此分型标准发表１年多来，已经被欧美学者认同和引用。新的标准的建立，能够帮助临床医生更精确地选择最有可能从治疗中获益的病人。
同时，对于脑动静脉畸形的病因研究和相关药物治疗方案，也有不少进展。２０１８年１月新英格兰医学杂志刊登了一篇重要文章，发现癌症相关基因ＫＲＡＳ基因的缺失会导致脑动静脉畸形的发生［７］。我们目前承担的国家自然科学基金等研究项目也在分析他汀类药物通过稳定血管内皮，减少脑动静脉畸形的出血率。
总之，通过显微手术技术的提高、血管内介入新材料的开发以及对血管构筑和发育调控的深入理解，相关药物的研发，更多的复杂疑难的脑动静脉畸形以及其他脑血管病病人能够得到有效的治疗。在此基础上，我们正在积极参与多项国际多中心临床研究，建立了覆盖国内多个省市的大样本研究队列，通过临床和科研工作者的坚实的努力，更好地了解和管理这一疾病。
作者简介
赵元立教授简介
赵元立主任医师教授博士生导师
首都医科医院神经外科脑血管和老年肿瘤专业组主任，年毕业于协和医科大学八年制医学专业，获得医学博士学位，曾在美医院和JohnsHopkins医院进修学习。年起医院神经外科主任。还兼任中华医学会神经外科分会青年委员会副主委、中华神经外科杂志英文版编辑部主任，全国青联委员。
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