医生：刘加春
职务：首都医院神经介入科主任医师
擅长疾病：颅内动脉瘤、脑与脊髓血管畸形、脑出血、烟雾病、硬脑膜动静脉瘘等疾病均有较深入的研究。
主持人续续：大家好，欢迎收看《名医堂》。大脑是神经系统最高级的部分，那支配着人类一切的生命活动、语言、运动、情感表达等等。那如果大脑出现了问题，会对人的日常生活造成非常多的非常大的困扰和麻烦，甚至危及生命。那本期《名医堂》我们请到的是首都医院神经介入科的主任医师刘加春老师，来为我们讲解关于脑血管疾病的一些知识，刘老师您好，欢迎您来到《名医堂》节目。刘加春：你好，谢谢，大家好！主持人续续：刘主任，我首先想问您这个什么是脑血管疾病？脑血管疾病的一些常见的疾病都有哪些？刘加春：笼统的理解，发生在脑血管的或者脑血管病因起病的病，那都是脑血管疾病。脑血管疾病具体分的话有很多分类，一般来讲是分为缺血性脑血管病，还有出血性脑血管病两大类，但是当然有些具体的其他的一些分类。主持人续续：这个脑血管很容易出血是吧？刘加春：正常情况下，它不容易出现，但是在脑血管有一些畸形或者有一些像动脉瘤一些薄弱的环节的时候，它可能会容易出血。主持人续续：我听说就是我们国家的心脑血管的疾病的发病率非常的高，是第一位的是吗？刘加春：对。这个不只是我们国家，其实是整个全世界心脑血管疾病发病率也是比例是相当高的，但是从我们最近这些年来的一些对于心脑血管病的一些报告，我们每年都会出版这个心血管卒中或者是脑血管卒中的报告，那么来看心脑血管疾病，它的发病率、致死致残率是排在第一位的主持人续续：那是因为这个脑部的这个血管比较脆弱吗？为什么它的发病率这么高？刘加春：脑血管疾病，它并不是因为它本身脆弱，而是说脑血管疾病和心血管疾病一样，它首先和人的这种随着年龄增长，机能的一些退化，他本身组织上有些退化，再加上那种高血压、高血糖等等的一些危险因素，在人群当中的发病率很高，所以脑血管它作为一个受力的大气管，它容易出现一些病变，退行性的病变。另外脑血管还有一些和先天因素或者是一些生理因素发育等等有关的一些疾病，所以总体上它发病率确实是比较高的。主持人续续：那您刚才讲到这个脑血管疾病多数都是一种退行性疾病，也就是老年人比较常见的一种疾病，是吗？刘加春：以中老年发病率多，老年人发病率更高一些，因为脑血管疾病分两大类，我刚才提到。其中缺血性脑血管病达到了大约80%，那么国内外有不同的报道，但是一般公认的这个数据是有十个脑血管疾病大约有两个人是出血性的，还有接近八个人是缺血性脑血管病。缺血性脑血管病就是你们经常听说的什么脑梗死等等，脑血栓这些。主持人续续：这个脑梗死跟脑血栓的听起来都是危害程度特别大的疾病。刘加春：对。主持人续续：那失血性的话就是脑出血了。刘加春：脑出血就是血从脑血管里边出来了。主持人续续：破裂出来了。刘加春：脑血管缺血就是脑血管堵了，堵塞了，造成了脑细胞的失去供血了，造成细胞的坏死，那么就造成它的，我们叫脑梗死。主持人续续：您刚才讲的这三种疾病，他的致残致死率都非常的高吧？刘加春：非常高，这些年来的报道都是一样的，都是脑血管疾病引起的致死、致残率在我国是最高的，特别是致残率目前来看没有太多争议，就是第一位的。主持人续续：：那这个脑血管疾病最好就不要得或者是说预防是特别特别的重要的，对吗？刘加春：对，你说得很好，就是脑血管疾病虽然是危害很大。主持人续续：您说了三种都把我给吓着了。刘加春：发病率也很高，但是实际上脑血管疾病是可防、可治的。主持人续续：可防可治的，我们先讲一讲防，我们怎么防？刘加春：防，我们就是从脑血管疾病的一些致病的因素去出发，我们医学上讲有几个预防的层面，有一级预防二级预防，三级预防等等，比如说我们大家都知道现在都流行走步，锻炼身体等等，不要使自己胖了，这些就是对于危险因素的预防。我们知道一个人胖了，他就容易血脂高，容易发生血糖高、高血压等等，我们从这些环节去入手，这是第一个层面。主持人续续：就是胖人得脑血管的疾病的高一些？刘加春：或者是打个比喻，不是瘦的人就不得，瘦的人也能得，比如从预防的角度上去打个比方。另外比如说我们发现某个患者有高血压或者是有糖尿病，那我们就要把血压控制好，把血糖控制好，这样它就在发展为脑血管疾病或者心血管疾病的概率就降低了。这就说我们对已经有危险因素进行一个预防，还有的人，他已经发生了脑血管疾病了，比如说他得过一次脑梗死了，那么我们就用药物或者其他的方法，包括一些外科的，还有介入的方法，来对他一些存在的危险因素给他治疗，防止他再复发，这又是一个层面的预防，所以脑血管病的预防是可以防的。主持人续续：那脑出血的话，是不是这个脑梗死到一定程度就会脑出血了？它是一个递进的关系吗？高乐峰：它不是。你说的一种情况是出血和梗塞可以互相转化，占有一定的比例，但是绝大多数情况下，梗死就是梗死，出血就是出血，它是两个发展方向，有些时候比如说高血压的患者，由于常年的高血压、动脉硬化或者动脉发生一些变形，玻璃样变性等等，他就容易出血，但动脉硬化也容易发展为梗死，脑血管堵塞这两个方面都可以。主持人续续：反正是都是危害程度是非常大。那出血，是不是一般这个人可以抢救的，能存活的这个比例能有多高？刘加春：也不是说脑出血就那么大，也不是每个患者都挂了。其实脑出血主要是看他的出血的部位和出血的量，这两个是最重要的因素，一般来讲量越大，那么死残率越高。还有一个我们大脑是分区的，有些区域是重要的功能集中的地方，有些区域就是功能不太集中，或者是目前发现没有很明确的功能的地方。他发生出血，如果量不是太大的话，甚至有些人没症状，如果量大的话，那就不管发生在哪个部位，都有可能出现我们说的脑疝，就是脑组织被出血压的移位了，移位严重的，它就会压迫到其他的组织，影响到脑脊液循环等等，压迫神经，甚至严重的就会出现昏迷、呼吸心跳停止等等，这就说的脑疝，出现脑疝那个死亡率比较高。主持人续续：就是这个血已经这个压迫到大脑的其他的一些神经组织了，是不是？刘加春：对。主持人续续：那刚才您也讲到就是说肥他的一些危险因素，有肥胖，然后高血压、高血脂还有一些其他的情况吗？糖尿病。刘加春：我可以给大家说几个，随便说几个，大家都能够其实都都能听说的或者都能够到网上去或者一些科普的东西都能看到的。刚才你提到了几个，一个是高血压、糖尿病，高脂血症就是高血脂，还有就是肥胖。我们说的这个体重指数吗？刚才说的体重指数高，肥胖的还有就是有心血管疾病的，比如说有这个心律失常的，或者是还有一些心脏的其他疾病，房颤等等。主持人续续：这个心血管它也可以影响到脑血管。刘加春：就打个最常见的就是房颤就是心房颤。主持人续续：在心里面的慢放电。刘加春：他的心房的失去了正常的这种波动，是一种颤动，那么他影响到这个心脏的排血输出，他有时候在这个心房里边容易形成血栓，那么这个血栓脱落了以后，它就可以到达脑血管，也可以到其他的循环里边去，那么就这个栓子脱落就可以造成这种脑血栓。主持人续续：明白就是这个栓，其实它到身体的各个部位都有可能，但是我们这个大脑就是实在是神经系统集中的一个部位，危险比较多。刘加春：当然有些栓到了四肢等等，可能你感觉并不是很明显，但是一旦到了脑血管里边去，哪怕是一个小血管，有可能，你就会出现很严重的症状。另外还有很多的其他的危险因素，比如说这个人以前得过脑血栓的，他就有这种病史的人，他再发生这种复发的概率就高，还有就是他有家族史，遗传的因素等等，还有很多，现在包括同型半胱氨酸高，还有其他一些情况都可以成为危险因素，还有生活习惯不好，吸烟、酗酒、熬夜，这都是心脑血管病发病的确定危险。主持人续续：我觉得您刚才讲的这些就是都是还是挺常见的，特别特别的常见。那我想知道有一些事情真的是没法避免，比如说这个高血压、高血脂，然后糖尿病，有些人得了可能他就终身都有了吗？那说如果是能不能有一些症状，就是这个脑血管疾病发病之前有没有一些症状，然后提醒大家在可以去做一些更进一步的预防工作呢？刘加春：通常会有的，但是有些因为这种一些脑血管疾病，它在发展过程当中比较缓慢，可能被忽视了。我们说的这个要从预防的角度。刚才你提到一些症状的问题，我们不妨就是分两大类情况，一种是这些人有症状的，我们怎么去警惕，我们把这个症状和你心脑血管病联系在一起，我们做好防治的工作。还有一种情况就是没有症状的人，我们怎么去筛查，怎么去预防，比如说有症状，最常见的头疼、头晕，这是脑血管病最常见的，而且又没有特异性的一些症状。但是恰恰比如说我们有些人脑子里边长瘤的或者血压高，生气的时候都可以头疼，睡眠不好，但是有些时候，你比如说脑子血管里边有个动脉瘤或者有一个脑血管畸形，也可以表现为头疼，如果是老反复发作头疼，特别是一些处在一种高发人群。主持人续续：刚才您讲的那些高危人群。刘加春：有些还有一个是年龄分布吗？年龄分布又不太一样。头晕，比如说老年，中老年人，五六十岁以上的这些人群经常发生头晕的话，那我们还是建议再有针对性的去查一查脑血管，有可能会发现一些问题，比如说脑血管狭窄，我刚才提出一些因素的时候还没说到这，就脑血管狭窄，也是一个危险因素。另外还有一部分人就是他没有这些症状，但是他可能有血糖高，血压高，这个被发现了，这些要及时地去干预的，或者是有一些也没有血糖高、血压高，就是一个很健康的人，但他已经到了中年，到了老年了，那我们要警惕，不是你没有这些危险因素，你就一定不会发生，只有你的岁数的增加了，你到了一定年龄，你就可能会发生怎么办。主持人续续：多大年龄呢？刘加春：一般到了中年以后，多数老年人群。主持人续续：四五十岁吗？刘加春：四五十岁比较少，但是有危险因素的人群四五十岁也不算少见，如果没有危险因素的话，那么60岁以上，每年我们有些都进行查体吗？查体的时候就有侧重的去查一查这个脑血管。其实脑血管检查有些筛查的手段也不复杂，只是大家不去
有人说卒中治疗有两大战略:
一是再通战略。发病4.5~6小时之内早通已无争议，溶栓取栓都是越早越好，甚至选择的病人在24小时也可以再通，开始接近晚通的理念。而晚通尚无指南，褒贬参半。
二是神经保护战略，脑血管通不通皆用，导致临床实验几乎全部失败。脑血管未通时神经保护属于*博，有效的病人可能与侧枝循环丰富和出现自发再通有关。否则神经保护药在脑缺血区难以达到有效浓度。
当然，研究低温的人则提出还有第三个是低温战略（上图），理想是脑血管再通时低温预防高灌和脑出血，脑血管未通时低温提供神经保护。
其实人们早就知道冰冻低温可以长期保持组织特性，我们实验室里每天都用冰来保护分离取出的脑组织。
民间的道听途说就更多了，什么新生儿在冬天被抛弃时往往存活的时间更长，什么寒冷天气的溺水者被抢救过来的机会更多，什么俄国医生为病人复苏时用雪把病人埋了起来。
俗称：大寒不死，必有后福。
据说卒中时病人如伴体温升高则脑损伤加重，体温与卒中程度，梗死面积，死亡率和神经功能障碍都有关。
脑组织对温度很敏感。
对急性卒中病人最早的低温临床试验是年在欧洲完成的，“中度低温治疗大面积大脑中动脉梗死-ModerateHypothermiaintheTreatmentofPatientswithSevereMiddleCerebralArteryInfarction”Stroke29:-,。
当时的目的是用低温降低恶性卒中病人的脑水肿和颅内压。
德国的StefanSchwab（上图左）等人收入了25例发病14小时之内的卒中病人，采用“体表降温”的方式，33度低温持续了48-72小时。
低温对颅内压有显著效果，从常温的20.9mmHg下降到低温组14.5mmHg。
25例中有14例生存，其他11例病人在复温时因颅内压上升而死亡。25例病人中有10例（40%）出现了肺炎。
大面积脑梗死亡率很高（80%），上述临床试验似乎有降低死亡率的作用（上图右）。
治疗性低温是指机体“核心温度-CoreTemperature（上图右）”低于35度。
轻-中度低温界限模糊，有人把32度以上算做轻度低温，28-32度为中度低温，重度低温则体温在28度以下。
临床上对卒中病人降温一般使用两种方法，一是“体表降温-SurfaceCooling”，二是“静脉血管内降温-IntravascularCooling”。
体表降温，常用酒精加冰水或冰毯（上图左），因为体温降低到36度以下会造成寒颤，需要使用镇静和肌松剂或者全麻。体表降温的起动，维持和调节都困难。另外清醒病人痛苦，全麻病人则不易监测病情的变化。
静脉血管内降温起动快，容易控制和监测，需要轻度镇静和肌松剂。但是有感染，出血和血栓形成等并发症。
局部脑降温也有所试偿，比如“冰帽-CoolCaps”，尤其是“经鼻挥发性降温-TransnasalEvaporativeCooling”。
因为重度低温在临床上并发症太多，比如昏迷，酸中*，室颤和低血压等，所以治疗时多使用轻中度低温。
在年，StefanSchwab等人再次研究了低温治疗卒中。临床试验收入50例大面积大脑中动脉梗死的病人，卒中发病在22小时之内，使用冰毯降核心体温到33度，持续了24-72小时（上图）。
虽然是轻度低温，副作用还是太多，70%的病人出现血小板减少症，48%得了肺炎，62%发生心动过速。
复温时颅内压升高增加死亡率。
这两个Schwab领队的临床试验只能提示轻中度低温可以用于其他手段无效的脑水肿重症卒中病人。
低温治疗卒中的机理主要来自动物实验，尤其是以下四个方面：
一是降低脑代谢。有人发现每降一度体温，代谢率下降5-7%，低温时减少机体对氧的需求。脑代谢率又决定脑的灌注需求。
二是降低细胞*性信号通路的活动（其实也降低不*的信号活动），包括钙离子和兴奋性氨基酸，因此可能减少细胞死亡信号的产生和传播。
三是保护血脑屏障（机理不明）。
四是减少自由基的形成（部分与代谢下降有关）。
理论上低温可能同时激发多种受体和信号通路（上图），所以低温神经保护作用比单一作用的药物效果应该更强。
但是临床上使用的轻度低温对脑代谢影响并不大，上述多种机理有误导性。
再者，有人认为轻度低温可能就是稳定了体温，预防和控制了发热而导致神经保护。
不管机理如何，临床上的具体问题是什么时候开始降温，降多深，维持多久，是否应该合并其他治疗方法。
俗称：“车到山前必有路，船到桥头自然直”。
人类历史上第一次低温治疗的描述是在公元前多年古埃及的EdwinSmithPapyrus医书中（上图左：EdwinSmith（-），上图右：Papyrus医书）。EdwinSmithPapyrus一共描述了48个病例，其中第46个是“非炎症性胸部水疱-NoninfectiousChestBlister”，治疗推荐用“凉药膏-CoolMedia”，内含水果，湖盐，矿物质，混合后敷在绷带上。
不知道在古埃及的沙漠上怎么保持药膏清凉？
古希腊的“希波克拉底-Hippocrates”（-BC，见希波克拉底一章）曾提倡用冰雪包扎伤员来减少出血。
据说希波克拉底在诊断时用湿泥抹在病人身上，哪里先干就提示哪里发热，也就是疾病所在，“热产生疾病，疾病产生热”。同理，降温则是针对性的治疗方法。
中国明代的李时珍（-）在本草纲目中例举了多种冰水疗，包括“冬霜”，“腊雪”和“冰水”三种疗法，用于发热，皮肤红肿，小儿热痫，去酒热，消暑*。
一例与低温间接有关的“起死回生病例-NewsfromtheDead”发生在年的英国。22岁的女佣AnneGreene（-）在年12月14日因私生子死亡被判谋杀罪并处以绞刑，半小时后执行官将她的“尸体”放了下来，装进棺材，按法律送给牛津大学的医学生练习尸检。
据说那天奇冷，呵气成霜。
一天后当四个医生包括ThomasWillis（-，见Willis一章，Willis描述了基底动脉环）准备尸检解剖时，Anne醒了（上图右：朋友们打击Anne的胸部和拉腿，想让她死的快些。上图左：用另一个女人的体温为Anne复苏），然后在Willis等人的抢救下慢慢的恢复了。法官认为这是上帝的意愿，Anne因此被无罪释放，后来结婚生子。
“说时杀气侵人冷，讲处悲风透骨寒”。
后人分析当时寒冷的天气可能维持了Anne的生命。
ThomasWillis也因此名声大振，比发现基底动脉环更引人注目。
同样在英国，AnneGreene"起死回生"一百年后，被尊为“现代外科之父-FatherofModernSurgery”的JohnHunter（-）投入了低温动物模型研究，目的也是起死回生（据说想复活他的父亲）。
Hunter把鱼用不同温度冻死，然后在不同时间用不同的温度复温。为了研究低温的作用，他发明了能测低温的温度计。
Hunter（上图左）在年提出低温复苏的原则，一是向肺里吹气，尤其是氧气，二是缓慢复温。如果病人不醒，则电击心脏，启动心跳。
第一个用人做模型研究低温的是苏格兰医生JamesCurrie（-，上图右），在年他研究冷“水疗-Hydrotherapy”对人体温，脉搏和呼吸的影响。Currie甚至用冷水试图治疗多种疾病。
Currie之所以研究低温是因为年的一次翻船事故中泡在海水中的11名水手活了下来，而在救生艇上的船长和乘客在寒风冷雨中反而死了。
Currie想知道为什么在低温海水中比在低温的海面上更容易存活。
第一个以神经保护为目标的卒中低温治疗是在年发布的“哥本哈根卒中研究-TheCopenhagenStrokeStudy”。
LarsPeterKammersgaard（下图右）主持的这项研究收入了17例发病在12小时内清醒的卒中病人，体表降温至35度，持续6小时，目的是研究低温治疗的安全性和可行性。
低温治疗对6个月后死亡率和神经功能都无改善（上图左）。
另一个研究是年发表的“急性卒中脑损伤低温治疗-CoolingforAcuteIschemicBrainDamage（COOLAID）”。
研究收入了19例发病在6小时之内的卒中病人，其中10例入低温组，采用体表降温至32度，持续了12-72小时。另外9例为常温对照。
结论是安全可行，但需要气道插管，镇静麻醉等，影响对病情的观察。
而且低温治疗没有改善神经功能。
COOLAID的续集，COOLAIDII研究在年发表，检测“血管内降温-EndovascularCooling”的方法，由MichaelDeGeorgia（下图左）领衔。
收入40例发病在12小时之内的卒中病人，随机分为33度低温和常温组。18例低温病人中有13例在77分钟达到预期温度，比COOLAID体表降温需要10小时才达到预期温度迅速多了。
但是低温治疗仍然没有改善神经功能（上图右）。
历史故事和道听途说总是观注少数成功的例子，大概是少见多怪，而对低温冻死人则认为应该如此，习以为常，像是刀郎的嘶吼：
年的第一场雪，比以往时候来的更晚一些。
忘记了窗外的北风凛冽，再一次把温柔和缠绵重叠。
同样，人们总是期待能放大这些罕见的现象，低温治疗卒中会救命，会改善神经功能，像是欧阳修（-）的《采桑子》：
行云却在行舟下，空水澄鲜。
俯仰留连，疑是湖中别有天。
年法国医生PhilippePinel（-，下图右）报道了一个精医院，裸体在冬天的森林里游荡了一夜，当第二天找到他让他复温后，发现他的狂燥症居然痊愈了。
不知道这个病人是否真的有病。
但是从那以后，低温被用来治疗各种精神疾病，与上述希波克拉底的理念相符，“疾病产生热，热产生疾病”。
可怜的精神病人说冷了也没有人会相信。
法国“拿破仑-Napoleon”时代的外科医生DominiqueJeanLarrey（-，上图左）在截肢手术前曾先用冰埋患肢以期减少疼痛。
另外，在年法国进*俄国时Larrey发现寒冬时战伤的士兵，得到照顾放在火炉旁边有毛毯和热水喝的多数死了，而丢在雪地无人管的反而活了下来。
人们似乎只