医院
程控间歇高容量推注通过自动输注泵能够间歇地输注较大容积的药液，目前已经被应用于周围神经阻滞中，与持续连续输注相比，其能够减少术后阿片类药物的用量。理论上，程控间歇高容量推注能够在外周神经间隙中提供更广的药液扩散范围。
先前的研究表明，注射20ml局麻药行胸椎旁神经阻滞能够阻断4-6个感觉皮区，这个阻滞范围伴随着持续输注的时间延长而逐渐缩小。理论上，与硬膜外镇痛类似，程控间歇高容量推注应该能够达到更广的胸椎旁神经阻滞范围。对于接受多孔电视辅助胸腔镜手术且术后留置引流管的患者而言，因其需要多个肋间及胸壁神经节段的镇痛，程控间歇高容量推注或许是一种理想的镇痛给药模式。然而目前关于胸椎旁阻滞后采用程控间歇高容量推注的镇痛疗效及阻滞平面还缺少临床研究。
我们的研究假设是，与连续持续输注相比，程控间歇高容量推注因能够达到更广的阻滞范围而起到更好的术后镇痛效果。
方法
研究设计：单中心，随机，双盲，前瞻性对照研究。
受试者招募地点：医院。
研究伦理及注册：医院机构审核委员会（伦理号No.28–43,16/11/)，试验注册UMINClinicalTrialsRegistry(UMIN-CTR,ID:UMIN,Principalinvestigator:TaroFujitani,01/08/)
纳入标准：ASAI-III级；择期因肺癌接受多孔电视辅助胸腔镜手术；年12月至年11月。
排除标准：年龄＜20或＞80岁；局麻药过敏；BMI＞30；凝血功能障碍；同侧胸部手术史；长期阿片类药物使用史；对乙酰氨基酚、非甾体消炎药、阿片类药物过敏；手术伴随肋骨切除或胸膜切除。
随机化及分配隐藏：通过计算机生成的随机数字表进行随机化，分配密封在不透明的信封中
盲法：我们提前根据研究计划设定输注泵程序，并将输注泵放置在黑色袋子中以确保患者，麻醉医生，外科医生和护士均对患者分配不知情。
干预方法：患者行15ml0.2%左旋布比卡因胸椎旁阻滞后分为两组，一组接受程控间歇高容量推注（每间隔3小时推注一次15ml0.2%左旋布比卡因），一组接受持续连续输注（5ml/h0.2%左旋布比卡因）。
主要结局指标：术后24?h芬太尼追加剂量(每公斤体重)。
次要结局指标：术后24-48h芬太尼追加剂量(每公斤体重)；静态及动态疼痛评分（NRS评分，手术后2，4，6，12，24，48h）；阻滞节段数量（初次阻滞后5h和20h，通过锁骨中线水平冷试验和针刺试验）；血浆左旋布比浓度（初次阻滞后0.5，1，3.5，5，6.5，20h）；术后恶心呕吐评分（术后24h）；止吐药和其他镇痛药物使用。
术中管理：
麻醉诱导采用50μg芬太尼，TCI丙泊酚和连续输注瑞芬太尼（0,2-0.5μg/kg·min）。双腔管插管时给与0.6-1mg/kg罗库溴铵。麻醉维持采用TCI丙泊酚和静脉罗库溴铵（6-7μg/kg·min）以维持BIS值40-60。同时连续输注瑞芬太尼（0.1-0.5μg/kg·min）维持收缩压波动在30%以内。在取肺和关胸时给与静脉芬太尼2μg/kg。
术后管理：
患者拔除气管插管前给予50mg氟比洛芬酯和10mg胃复安，在患者拔管后开启患者镇痛泵（无背景剂量，单次剂量0.5μg/kg芬太尼，间隔时间10min）。患者额外需求镇痛时给与50mg氟比洛芬酯或mg对乙酰氨基酚。患者出现严重恶心呕吐则静脉给予10mg胃复安。
超声引导下胸椎旁神经阻滞：
全麻诱导后行屈曲侧卧位超声引导下胸椎旁神经阻滞。取T4或T5水平采用矢状旁路平面内进针法，在到达椎旁间隙并通过注射10ml0.9%生理盐水确认针尖位置后，置入硬膜外导管（HakkoCo.,Ltd），刻度超过针尖2cm，并再次通过注射混有空气的生理盐水确认导管位置。在放入胸腔镜，通过胸腔镜再次确认导管位置后，通过硬膜外导管注射15ml0.2%左旋布比卡因。
统计方法：
连续变量表示为平均值（标准差[SD]）或中位数[四分位数间距（IQR）]，正态分布变量通过非配对t检验分析，分类变量通过卡方检验或Fisher精确检验分析。芬太尼追加量，NRS评分和PONV评分通过Mann-WhitneyU秩和检验分析。通过Friedman’s检验分析两组间阻滞节段数量。通过ANOVA比较血浆左旋布比卡因浓度。同时比较组间术后24hNRS评分曲线下面积。ANOVA发现显著差异后，进行Bonferroni校正后多重比较。所以统计均采用Statcel(version4;OMSPublishing,Saitama,Japan)软件进行。
样本量计算：
根据我们先前未发表的研究（n=9），术后24h持续输注患者需要的追加芬太尼量为6.3（SD=2.6），我们认为超过30%的差异存在临床意义差异。根据双侧α=0.05，把握度0.8，此项研究最少需要62名患者，考虑到可能的脱失，我们预计募集70名患者。
结果
受试者招募：
研究最终纳入65名患者（见图1），连续输注组中剔除3名患者，2名患者因手术方式改变，1名患者因导管药液外渗。程控间歇脉冲输注组中剔除2名患者，1名患者因手术方式改变，1名患者因无法确认药液扩散范围。
图1：研究受试者流程图
基线水平：
两组间患者一般情况及手术情况不存在显著差异（见表1）
表1：两组基线水平
主要指标：
两组术后24h芬太尼追加量无明显差异，连续输注组中中位数为5.5[4-9.5]μg/kg，程控间歇脉冲输注组中中位数为6[3.5-9]μg/kg，P=0.45（见表2）。
表2：芬太尼追加量及NRS评分
次要指标：
静态及动态疼痛评分：
两组间NRS评分不同时间点及曲线下面积均不存在明显差异（见表2）。
血浆左旋布比浓度：
两组血浆药物浓度均随时间逐步升高（见图2），在初次阻滞后0.5,1,3.5,5,6.5,20h，连续输注组中药物浓度均数为0.(0.),0.24(0.),0.(0.),0.(0.),0.(0.)和0.(0.)μg/ml；程控间歇脉冲输注组中药物浓度均数为0.(0.),0.(0.),0.(0.),0.(0.),0.(0.13)和0.(0.)μg/ml。除了5h外，两组浓度均不存在显著差异。另外我们发现输注模式与药物浓度密切相关（P=0.）。
图2：两组左旋布比卡因浓度变化（○为程控间歇高容量推注；●为持续输注组）
阻滞节段数量：
程控间歇高容量推注中两个不同时间点两种测量方法测得的阻滞节段数均多于持续输注组（P0.）（见表3）。
术后恶心呕吐评分：
两组术后恶心呕吐评分均无明显差异（见表3）。
止吐药和其他镇痛药物使用：
两组追加其他镇痛和止吐药物均无明显差异（见表3）。
表3：阻滞节段数，恶心呕吐评分及额外药物使用情况
讨论
区域神经阻滞能够带来更好的术后镇痛效果，并且减少阿片类药物的使用。理论上，程控间歇高容量推注给与的一次大容量的药液输注，与持续输注相比，局麻药扩散的范围能够更广泛。因此我们设计了本项研究来探索程控间歇脉冲输注是否提供更好的镇痛效果。我们确实发现了在术后5h和20h，程控间歇高容量推注使得局麻药阻滞范围更广，但是这并未显示伴随着更好的镇痛效果。
其可能的原因包括：第一，本次研究中我们采用的矢状旁平面进针路径，正如我们先前研究表明，与横断面进针路径相比，这种进针路径使得药液在纵轴上扩散更佳，或许正是进针路径上的优越性掩盖了输注方式导致的差异。第二，初次胸椎旁阻滞后的持续3-4个平面麻醉阻滞的时长可达到24h，或许是这初次阻滞的效果掩盖了后续持续镇痛的效果。
先前的两项胸椎旁神经阻滞的研究出现了相矛盾的结果，而在这些研究中采用的胸椎旁阻滞的方法与本次研究不同，其中一项是通过外科术野进行阻滞，一项是通过解剖定位进行阻滞。另外虽然这项研究比较的输注模式的不同，但是两组间麻醉药物浓度和剂量时间各不相同。此外，本次研究采用的是超声引导下的阻滞技术，准确性和安全性优于解剖定位方法。
本次研究中，左旋布比卡因浓度在大部分时间点，两组间不存在显著差异，在持续输注组中，左旋布比卡因浓度呈现持续增高，而程控间歇脉冲输注组中呈现锯齿状增高。Burlacu关于椎旁阻滞后24h血浆左旋布比卡因药代学的研究表明，单次注射后的血浆浓度峰值出现在注射后15min，而连续输注后的血浆浓度峰值为24h。而目前关于间歇胸椎旁阻滞后血浆左旋布比卡因药代学的研究尚缺乏。
一项先前的meta分析表明，在接受连续外周神经阻滞的患者中，程控间歇高容量推注与持续输注相比，镇痛效果无明显差异。另外关于腹横肌平面阻滞的多项临床研究也出现了类似的结果。因此程控间歇高容量推注的使用可能会受到限制。然而在本次研究中，我们发现程控间歇高容量推注能够带来更广的阻滞范围，或许对于需要较为广泛麻醉阻滞范围的患者，比如多发肋骨骨折患者，程控间歇高容量推注可能有益。
点评
程控间歇高容量推注通过自动输注泵能够间歇地输注较大容积的药液，目前已经被应用于周围神经阻滞中和硬膜外阻滞中。与程控间歇高容量推注不同，在外周神经阻滞的应用中，程控间歇高容量推注与持续输注对于局麻药物扩散和镇痛疗效，目前尚存在争议。本项临床试验就针对超声引导下胸椎旁阻滞后两种输注技术进行了比较研究。
这项研究存在一定的局限性：第一，针对腔镜手术患者，存在一定外部真实性的限制。第二，在初次阻滞后立即衔接后续局麻药输注，镇痛效果可能会产生协同作用影响早期评估。第三，对于局麻药物的浓度和容量可能需要进一步的探索。胸椎旁阻滞后使用程控间歇高容量推注或持续输注方式，两组术后疼痛评分和阿片使用剂量相似。然而程控间歇高容量推注提供了一个更广泛的感觉阻滞范围，这可能有益于需要广泛的麻醉阻滞范围的患者。
（吴玮编译温宗梅吕欣审校）
原始文献：
TaketaY,IrisawaY,FujitaniT.Programmedintermittentbolusinfusionversuscontinuousinfusionof0.2%levobupivacaineafterultrasound-guidedthoracicparavertebralblockforvideo-assistedthoracoscopicsurgery:Arandomisedcontrolledtrial,EurJAnaesthesiol.Apr;36(4):-.doi:10./EJA..
参考文献：
1.HidaK,MurataH,IchinomiyaT,InoueH,SatoS,HaraT.Effectsofprogrammedintermittentthoracicparavertebralbolusoflevobupivacaineonthespreadofsensoryblock:arandomized,controlled,double-blindstudy.RegAnesthPainMed.Jan22.pii:rapm--21.doi:10./rapm--21.[Epubaheadofprint]PubMedPMID:.
2.ChenL,WuY,CaiY,YeY,LiL,XiaY,PapadimosTJ,XuX,WangQ.Comparisonofprogrammedintermittentbolusinfusionandcontinuousinfusionforpostoperativepatient-controlledanalgesiawiththoracicparavertebralblockcatheter:arandomized,double-blind,controlledtrial.RegAnesthPainMed.Feb;44(2):-.doi:10./rapm--.EpubJan5.PubMedPMID:.
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