医院
程控间断推注给药通过自动给药装置在固定的时间间隔内给予大容量的药物。它被报道用于外周神经阻滞，且与持续输注相比可以节约术后阿片类药物的使用，而持续输注装置则在一段时间内以恒定的速度输注。理论上程控间断给药在神经间隙的分布上更加具有优势，在胸椎旁阻滞中也理应获得更好的皮肤阻滞节段，这对于放置引流管的多孔胸腔镜手术来说更为理想。但是关于胸椎旁阻滞程控给药后皮肤阻滞节段和镇痛效果的研究很少。本研究针对多孔胸腔镜手术比较术后程控间断推注装置和普通持续输注装置对于持续胸椎旁阻滞镇痛效果和血浆左旋布比卡因浓度的影响，发表于年3月的欧洲麻醉学杂志。
方法
这是一个单中心、双盲、前瞻性、随机对照临床研究，医院进行。选取的病人为ASA1-3级，在年12月至年11月进行多孔胸腔镜肺癌手术。排除标准：年龄小于20岁或者大于80岁，对局麻药过敏，BMI大于30kg/m2，凝血功能障碍，对侧肺部手术史，每日阿片类药物应用史。精神和神经系统疾病，扑热息痛或NSAIDS过敏，或者计划断肋骨或进行胸膜切除。病人随机分为两组，在超声引导胸椎旁置管后给予首剂15ml0.2%左旋布比卡因，之后一组给予程控间歇推注给药0.2%左旋布比卡因，每3h给予15ml，而持续给药组则以5ml/h的速度输注0.2%左旋布比卡因。
主要观察指标为术后24h内补救芬太尼的使用量。次要观察指标为术后24-48h补救芬太尼的使用量、静息和活动时的疼痛评分、阻滞的皮肤节段（首次注射后5、20小时）、血浆左旋布比卡因的浓度，术后恶心呕吐的程度和止吐和其他镇痛药物的使用。
术后镇痛
静脉自控镇痛
除了椎旁阻滞镇痛泵外，在拔除气管导管后开始使用CADD-Solis泵静脉自控镇痛，镇痛药物为芬太尼，自控量为0.5ug/kg锁定时间10分钟，无背景剂量。在拔管前注射氟比洛芬酯和甲氧氯普胺。术后如病人要求可继续给予氟比洛芬酯和对乙酰氨基酚止痛。
超声引导胸椎旁阻滞的实施
全麻诱导完成后，将病人放置于侧卧屈曲体位下，皮肤消*后，用17G硬膜外穿刺针在T4或T5肋间，使用椎板旁平面内技术，在针尖到达胸椎旁间隙后，注射生理盐水10ml确认间隙，将硬膜外导管在间隙内留置2cm，然后将混合有空气的的盐水注入并通过胸椎旁间隙内产生的气泡影确定导管尖端位置，同时回抽无空气和血液。
手术开始后外科医生通过胸腔镜确认导管尖端未突破胸膜后，麻醉医生注入0.2%左旋布比卡因15ml，并可通过胸腔镜观察到药液的扩散。之后根据方案继续给与既定量的左旋布比卡因。提前在输注泵内设定输注方案，然后将泵用黑色的包包裹保证病人、护士、麻醉医生都不知道输注方案。
病人苏醒后均转入ICU，术后5h、术后第1天由不知道输注方案的麻醉医生评估麻醉平面。麻醉平面通过对冷刺激和皮肤刺痛的反应下降来评价。ICU内不知道具体分组的护士通过数字量表（NRS）在术后2、4、6、12、24、48h对患者的静息和活动时进行疼痛评分。通过问卷形式对患者术后24h的恶心呕吐进行评价。在术中首剂左旋布比卡因输注后的0.5、1、3.5、6.5h分别通过留置的动脉导管获得血氧标本，通过液相色谱计算血浆左旋布比卡因的浓度。
统计分析
连续数据采用均值或中位数表示，正态分布数据采用非配对t检验，计数资料采用Fisher精确检验或卡方检验。用于补救的芬太尼和术后NRS评分使用M-WU检验，麻醉的节段差异使用F检验。血浆左旋布比卡因通过ANOVA进行分析。术后24小时的疼痛痛评分的曲线下面及也进行了比较。ANOVA分析得出差异后，则继续在组间进行Posthoc分析。根据之前的队列研究发现24内恒速注射组用于补救的芬太尼的平均消耗量为6.3ug，预估了两组间有30%的差异，则在检验效能为0.8，双侧检验，α为0.05时，需要最小的病例数为62例，将脱落病例考虑在内，则需要约70例病人。
结果
持续注射组的三个病人被排除。2例是由于外科术式发生变化，一例是由于导管置入处的药液渗漏。程控注射组有2例被排除，1例转为开胸手术，1例不能确定导管尖端位置。共有65例病人纳入统计。
图一试验流程图
两组间在病人一般情况和外科情况方面并无差异。两组间术后24h补救芬太尼的用量的中位数在两组间并无显著性差异。两组间术后静息和活动时的疼痛评分及术后24小时的曲线下面积均无显著性差异。两组间血浆左旋布比卡因的浓度随时间而升高。单因素方差分析显示输注方式对于血浆左旋布比卡因浓度有显著的影响。其中，持续输注组术后20h观察到了血浆左旋布比卡因的浓度最高值1.65ug/ml。程控组的麻醉皮肤节段显著多于持续输注组。术后恶心呕吐、头晕或其余镇痛药的使用方面没有显著性差异。
表一两组间患者的一般情况比较
表二两组间胸腔镜术后补救芬太尼的使用量和数字疼痛评分值
表三两组间皮肤阻滞的节段、术后恶心呕吐和其他药物的使用情况
图二两组在六个时间点的血浆左旋布比卡因浓度
结论
程控组的麻醉感觉平面较持续注射组广泛，差异具有显著性。但是，两组的术后疼痛评分并无差异。
醉仁心胸的点评
程控注射由于一次注射大容量的药液，局麻药扩散的更为广泛，能够获得更广泛的皮肤阻滞节段，从而达到阿片类节俭的目的。之前有研究表明胸椎旁阻滞注射20ml局麻药能够阻滞4-6个皮肤节段。而持续输注的情况下并不能获得相同的皮肤节段。但是既往针对程控和持续输注泵的临床研究获得的实际结果却是矛盾的。用于胸椎旁阻滞的数据则更少。
与我们想像中的结果不同的是，两种输注泵的患者血浆左旋布比卡因浓度在多数时间节点无显著性差异。在程控输注组的浓度呈现锯齿样上升，持续输注组则稳步上升。既往研究表明持续输注的情况下，24h后达到血浆峰值，而给予快速注射则在15min后达峰。在外周神经阻滞的研究中没有发现程控注射的优势。而两者的成本相差较大。但若是多孔的胸腔镜手术术后需要较广泛的感觉阻滞平面，那么程控输注泵仍然具有优势。而对于单孔胸腔镜手术或创伤较小的情况下则不具有明显的优势。而且目前对于程控输注和持续输注情况下血浆左旋布比卡因浓度的研究资料有限，缺乏完整的药代动力学的资料，在此实验中，也仅仅监测了输注后的6个点，远远不能代表它的安全性。
目前胸外科术后镇痛方式仍然以多模式为主，多种神经阻滞方式的兴起为胸外科术后镇痛提供了多样的选择，但实际临床上神经阻滞的连续术后镇痛仍然有限，单次的神经阻滞能在术中提供良好的镇痛，但是术后常常出现爆发痛，而程控间断输注装置能更好的模拟临床注药方式，但是程控输注泵的成本远大于持续输注泵，本研究中虽然获得了更广泛的感觉阻滞平面，对于术后镇痛的改善却是并不确定的，且由于在胸椎旁阻滞时使用的局麻药总量更大，需要更多的相关研究来证明其安全性和优效性。
原文：
TaketaY,IrisawaY,FujitaniT.Programmedintermittentbolusinfusionversuscontinuousinfusionof0.2%levobupivacaineafterultrasound-guidedthoracicparavertebralblockforvideo-assistedthoracoscopicsurgery[J].EuropeanJournalofAnaesthesiology,,36(4):-.
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