脑血管造影已有90多年历史，我国20世纪60医院医院王忠诚教授开始采用经皮穿刺颈动脉的脑血管造影，且王忠诚教授于年7月主编了由人民卫生出版社出版的《脑血管造影术》专著。年我院（医院）购买了Siemens双C臂带影像增强快速换片血管造影机，医院和医院同时购买了日本东芝数字减影血管造影机。年我们的团队就开展了经皮穿刺股动脉选择性全脑血管造影与选择性脊髓血管造影，并发表了相关文章[1，2]，医院周良辅教授也已发表了《经皮穿刺股动脉选择性脑血管造影》[3]。
历经40余年，目前脑血管造影已经普及并成为诊断脑血管疾病不可或缺的方法，为了提高诊疗水平、减少并发症，更好地让这一有创诊断方法造福于患者，规范其操作流程十分必要，中华医学会神经病学分学及其神经血管介入协作组于年在中华神经科杂志颁布了《脑血管造影术操作规范中国专家共识》[4](以下简称《共识》），该《共识》发表得非常及时，对临床脑血管造影术的操作起到了很好的规范作用。
《共识》的内容非常全面、详细和实用，兼具科学性、可操作性及实用性，对于初学者而言，可以引领其入门少走弯路，对已开展者则可以引导其实施脑血管造影的规范操作，有章可循、有“法”可依;有利于临床医生总结经验、改进工作水平，减少并发症，造福于患者。
本人通过对《共识》进行学习，受益匪浅，但根据我们40多年来开展脑血管造影术的经验、教训和体会，仍感觉《共识》的内容在一些方面存在缺陷，愿在此提出与同道们商榷。
一、脑血管造影是脑血管疾病诊断“金标准”，但需与时俱进，用新技术不断补充规范《共识》的内容
传统观念认为脑血管造影是诊断脑血管疾病的“金标准”，但随着科学技术与临床应用需求的进步，对精准诊断与治疗提出了更高的要求。应将2D、3D、4D及全脑、全程（全循环）数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA)都作为脑血管疾病诊断的“金标准”。
1.因为3D-DSA可沿纵、横轴向进行左右、上下2个°的旋转，避免2D不能旋转而遗漏被血管遮盖的微小病变，尤其是微小动脉瘤。
2.3D-DSA与4D-DSA的区别在于3D-DSA是全循环造影单一时间点的三维成像，而4D-DSA是全循环造影任意或全部时间点的连续动态三维成像。可以动态观察脑动静脉畸形的供血动脉、畸形血管团、血流相关性动脉瘤、静脉瘤以及引流静脉等动态立体解剖影像结构。
3.所谓“全脑”与“全程（全循环）”，应提倡行全脑(4或6条脑血管）、全程（全循环）DSA,全脑血管造影是指选择性完成两侧颈内动脉、两侧椎动脉、必要时加两侧颈外动脉的选择性全脑血管造影。
所谓全程（全循环）是指造影必须包括:动脉期、静脉期及静脉窦期全程成像。
4.3D-DSA与4D-DSA造影剂用量、时间与压力：（1)3D-DSA:旋转时间20s、压力PSI,颈内动脉3ml/s、总量18ml,椎动脉2.5ml/s,总量15ml。（2)动脉4D-DSA:旋转时间6s、压力PSI,颈内动脉3m/s、总量18ml椎动脉2.5ml,总量15ml。（3)全程4D-DSA:旋转12s、压力PSI,颈内动脉3m/s、总量21ml椎动脉2.5ml、总量17.5ml。
二、预防并发症
预防腹膜后出血，经皮穿刺股动脉时最好只穿透股动脉前壁，万一贯通股动脉后壁，又因位置偏高、在腹股沟韧带上方，由于不好压迫穿刺点后壁或压迫时间不够或后壁穿刺点无法压迫止血，加之术中应用了肝素，术后应用血小板双抗药物，可能会导致术后腹膜后外血肿，甚至休克而需要再次手术，应注意预防该情况的发生。
三、建议应用“定向旋转”选择性插管手法[1]
选择性地将造影导管送入目标动脉是完成全脑血管造影术的关键，国外既往介绍的是“推、拉、捻转”手法。这个插管方法不易理解，且多需导丝辅助。
我们在行脑血管造影时，当患者仰卧在血管造影床上时，透视下可发现这样的现象:当造影导管前端指向患者背侧（后方）时，导管前端指向（逆时针）与体外导管捻转方向相反(顺时针）：而当导管前端在患者体内指向腹侧（前方）时，导管前端指向（顺时针）与体导管捻转方向相同（顺时针)。
根据我们发现的这一规律，不仅可以鉴别造影导管前端在人体血管腔内所指方向，而且根据主动脉弓血管及弓上血管的开口方向、角度的解剖学研究，我们提出了主动脉弓3支血管及弓上血管插管的“定向旋转”插管手法[5]:(1)对主动脉弓3支血管进行插管，当导管前端超过目标血管开口时，一律在体外“逆时针”方向捻转导管，则导管前端“顺时针”方向指向目标血管开口，利用导管的扭曲力及血流冲击力，轻轻推送导管即可分别进入目标血管。（2)当导管前端进入无名动脉，继续“逆时针”方向捻转推送导管即可进入右颈总动脉，在颈总动脉分叉部继续“逆时针”方向捻转推送导管即可进入右颈内动脉，如在分叉部改用“顺时针”方向捻转推送导管即可进入右颈外动脉。（3)当导管前端在右锁骨下动脉分别超过右椎动脉、甲状颈干与肋颈干开口，“逆时针”捻转推送导管即可分别进入上述目标血管。（4)导管在左颈总动脉分叉部，“逆时针”方向捻转推送导管可进入左颈内动脉，如改为“顺时针”方向捻转推送导管则进入左颈外动脉。（5)导管前端在左锁骨下动脉分别超过左椎动脉、甲状颈干与肋颈干开口，“顺时针”方向捻转推送导管即可分别进入上述目标血管。
上述“定向旋转”插管手法，讲起来容易理解，做起来易于操作。我们在20世纪80年代通过多次举办经皮穿刺股动脉选择性全脑与脊髓血管造影学习班的推广，均取得了满意效果。
参考文献
[1]马廉亭，李玫珠，张积志，等.经皮穿刺股动脉选择性全脑血管造影[J]?中华外科杂志，,22(3):-.
MaLT,LiMZ，ZhangJZ，etal.Percutaneoustransfemoralcatheterizationforselectivepan-cranialangiography[J].ChinJSurg,,22(3)：-.
[2]马廉亭，余泽，张积志，等.经皮穿刺股动脉选择性脊髓血管造影[J]?中华外科杂志，,24(1):13-15.
MaLT,YuZ,ZhangJZ,etal.Percutaneoustransfemoralcatheterizationinselectivespinalangiography:reportof12cases[J].ChinJSurg,,24(1)：13-15.
[3]周良辅，徐伟民，陈星荣，等.经皮穿刺股动脉选择性脑血管造影[J]?中华神经外科杂志,,16(5):-.
ZhouLF,XuWM,ChenXR,etal.Percutaneoustransfemoralcatheterizationforselectivepan-cranialangiography[J].ChinJNeurosurg,,16(5)：-.
[4]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组?脑血管造影术操作规范中国专家共识[J]?中华神经科杂志，,51(1):7-13.DOI:10./cma.j.isn.-..01..
ChineseSocietyofNeurology,NeurovascularInterventionGroupofChineseSocietyofNeurology.Chineseexpertconsensusonoperationspecificationofcerebralangiography[J].ChinJNeurol,,51(1)：7-13.DOI：10./cma...issn.-01
[5]马富，孙博，马廉亭，等.经皮穿刺股动脉插管全脑血管造影的应用解剖学研究[J].临床应用解剖学杂志，,(1):60-66.DOI:10./j.issn.-x...
MaF,SunB,MaLT,etal.Clinicalanatomyofpercutaneoustransfemoralcatheterizationforselectivepan-cranialangiography[J].ChinJClinAnat,,(1)：60-66.DOI：10./j.issn.-x.01..
《脑血管造影术操作规范中国专家共识》撰写组的回复:非常感谢读者对《脑血管造影术操作规范中国专家共识》提出的评价和建议。DSA是目前脑血管疾病重要的检查方法，也是血管内介入治疗的基础。尽管DSA医院广泛开展，但有时操作尚欠规范，医院的DSA术后并发症的发生比例还比较高，不同临床科室在操作流程上也有一定差别。专家共识希望能为临床提供基本的操作规范参考，由于篇幅限制，很多操作细节和介入技术不能面面俱到，需要临床医生在此基础上继续总结经验，改进工作。
1.我们完全同意读者来信中提到的“脑血管造影是脑血管疾病诊断的“金标准”，但需与时俱进，用新技术不断补充规范《共识》的内容”，感谢来信中提供的关于3D-DSA和4D-DSA的造影成像参数。近年来脑血管病的诊断与治疗进展迅速，人们对管壁结构、血流动力学的认识也逐步加深。传统DSA所能提供的单纯狭窄程度、动脉瘤体积已逐渐不能完全满足评估需求。高分辨管壁MRI技术、4D-CTA技术已经很好地补充了传统DSA的不足，因此共识中并未使用“诊断金标准”的表述。国内外目前已经将4D-DSA技术应用于临床[1-2]，相信今后4D-DSA、影像融合DSA、光学相干断层扫描等新技术也会不断完善和丰富DSA技术。
2.关于股动脉穿刺，包括单壁穿刺法（穿透股动脉前壁）和双壁穿刺法（穿透股动脉前后壁）。腹膜后出血是一种较严重的介入穿刺点并发症，穿刺点过高和合并股动脉双壁穿透是腹膜后出血的主要危险因素。选择合适的穿刺位置并使用单壁穿刺法可以减少此类并发症的发生。
3.来信中提到的“定向旋转”选择性插管方法是一种行之有效的导管操控技术。由于DSA提供的是血管二维平面图像，操作者需要时刻构想出导丝、导管、血管的立体结构和相互接触关系。这种旋转插管方法有助于初学者理解血管的三维结构，减少操作时间，避免血管损伤。
感谢读者提出的宝贵意见！这些意见有助于对DSA技术的正确理解和规范开展，促使国内的脑血管造影工作继续得到改进。
参考文献
[1]Sandoval-GarciaC，YangP，SchubertT，etal.ComparisonoftheDiagnosticUtilityof4D-DSAwitliConventional2D-and3D-DSAintheDiagnosisofCerebrovascularAbnormalities[J].AJNRAmJNeuroradiol，，38(4):-.DOI:10./ajnr.A.
[2]LangS，GbitzP，StruffertT，etal.4DDSAforDynamic
VisualizationofCerebralVasculature:ASingle-CenterExperiencein26Cases.J].ANRAmJNeuroradiol，,38(6)：.DOI：10./ajnr.A.
本文来源：中华神经科杂志年09月第51卷第9期
《脑血管造影术操作规范中国专家共识》原文回顾
年脑血管造影术操作规范中国专家共识
会议信息和学习班的发布、咨询、报名，会议直播，参与编译及审稿投稿，品牌合作，请找“神外助理”！
↓↓↓点击"阅读原文"
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇