上海医院
胸段硬膜外麻醉一直被视作胸科手术镇痛的金标准，但是随着超声引导的各类神经阻滞的在临床实践的深入，其中胸椎旁神经阻滞被认为能达到与硬膜外麻醉相媲美的镇痛效果，同时并发症的发生率更低[1]。下图为以解剖为基础超声引导下胸椎旁神经阻滞(USG-TPVB)入路的分类[2]。
KredietAC,etalAnesthesiology;:-74本文将介绍以上9种入路之外的另一种进针入路（IAP外向平面内入路），该入路与上图入路④（IAP内向平面内入路）具有相同的解剖基础，功能互补。以下对二者作简单对比介绍：
a.入路④(IAP内向平面内入路)，其超声影像及相关解剖如下：b.重点介绍“IAP外向平面内入路”。其超声影像及相关解剖如下：(TPVspace胸椎旁间隙，IAP下关节突，iimb肋间内膜，SCTL上位肋横突韧带，p壁层胸膜，es竖脊肌，trap斜方肌，lc/eim肋提肌/肋间外肌，ST交感干)KredietAC,etalAnesthesiology;:-74Q:问题1：外向平面内入路为何在关节突水平进针？何不选择肋横突水平？
A:超声关节突水平的椎旁间隙较肋横突水平的椎旁间隙更宽，操作时更容易避开横突和肋骨，针尖更容易到达目标区域。下图为肋横突水平椎旁间隙的超声扫查图像。如经肋横突水平外向平面内进针，可能会因针尖抵住横突（TP）而无法进一步深入（①），或者虽然避开了横突，但因抵达胸椎旁间隙的外侧角（②），非最佳目标区域。KredietAC,etalAnesthesiology;:-74
Q:问题2：IAP外向平面内入路和IAP内向平面内入路在临床实践中应如何选择？
A:根据患者体位选择。俯卧位时采用IAP外向平面内入路操作更方便。侧卧位，患侧在上，采用IAP内向平面内入路；侧卧位，患侧在下，采用IAP外向平面内入路。如患者侧卧位，翻身不便，又需要做双侧躯体阻滞（如正中切口），两种技术联用——单侧卧位双侧平面内阻滞。Q:问题3.IAP外向平面内入路有何风险？应如何规避？
A:一般风险（局麻药中*、刺破胸膜气胸等）笔者不在此赘述。仅强调两点：其一，关节突水平针尖目标区域内侧即椎间孔，易发生局麻药的硬膜外扩散，应掌握好局麻药容量。清醒操作能够对患者进行感觉测试，有助于硬膜外扩散的早期识别。低血压是硬膜外扩散阻滞的常见表现，但胸椎旁阻滞本身也会因阻滞胸段交感神经干（ST），引起术中低血压。注意与其他病因鉴别，维持循环稳定，对症处理。其二，是否存在椎管内穿刺的可能性？请看下图：(TPVS胸椎旁间隙，IVF椎间孔，Spinousprocess棘突，Articularprocess关节突，Spinalnerveroot脊神经根)ATLASOFSonoanatomyforRegionalAnesthesiaandPainMedicine,Chapter11,SonoanatomyRelevantforThoracicParaverebralBlock,Page.但是，需要指出的是，在实际操作过程中，进针点旁开背部正中线，向外侧进针的同时，针体从头端向尾端也稍有倾斜，而胸椎椎板和棘突呈覆瓦状排列，如进针点正确、操作手法正确、患者解剖无畸形，针尖不会误入椎管。配合超声引导，注意神经阻滞针超声影像的识别，此入路不失为一条安全的入路。临床实例：男性，55岁，左肺上叶结节，拟术前俯卧位CT定位后行第四肋间进胸、VATS单孔上叶楔形切除术。定位后患者疼痛VAS评分9-10分，翻身不能。在患者俯卧位采用T4关节突外向平面内入路行超声引导胸椎旁神经阻滞，单次0.75%罗哌卡因10ml。数分钟后患者疼痛消失，自行从转运床移至手术床。术中生命体征平稳。（右上图示操作时探头的放置和进针方向）
(A、B分别为注药前后椎旁间隙影像。图B见胸膜下移，所示液性暗区为局麻药液。)
总结
以上内容着眼于临床实践，多为笔者自身操作经验的总结。IAP内向平面内TPVB在临床上常用，久经检验，技术成熟。IAP外向平面内TPVB为胸科手术区域麻醉提供了另一技术选择，该入路的安全性、有效性、可靠性等尚需进一步评价。
（编辑：*琦审校：吴镜湘）
原始文献：
1.Paravertebralblockversusthoracicepiduralforpatientsundergoingthoracotomy.(DOI:10./.CD.pub2.)
2.DifferentApproachestoUltrasound-guidedThoracicParavertebralBlock.(Anesthesiology;:-74)
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“醉仁心胸”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.醉仁心胸——开篇辞
2.胸科麻醉那些年那些事--年胸科麻醉的一些亮点
3.心脏手术后动脉乳酸峰值可预测患者近期及远期预后吗？
4.心脏手术相关急性肾损伤的诊断：从功能性指标到损伤性指标
5.食道多普勒监测指导液体管理能否减少肺切除术后的肺部并发症？
6.单肺通气期间采用保护性肺通气能否减少肺切除术后肺部并发症
7.心脏手术--栓塞--认知功能下降？
8.食管癌外科的发展及麻醉进展
9.危险因素分析—胸科手术后深静脉导管相关性血栓形成
10.大面积肺动脉栓塞(MPE)与ECMO
11.为小儿心导管室保驾
12.液体管理是否影响急性肾损伤的发生？
13.胸科手术快速康复的相关进展
14.普胸手术术后房颤与术中房颤
15.呼末正压：如何实现个体化
16.一项胸外科术后慢性疼痛的前瞻性研究
17.醉仁心胸之国庆中秋寄语
18.压力控制，还是容量控制？哪种通气模式更有利于减少术后肺部并发症？
19.肺隔离技术的前世今生--纪念10月16日世界麻醉日
20.非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉
21.是时候重新考虑心脏手术的瓣膜选择了吗？机械瓣还是生物瓣?
22.静脉麻醉VS.吸入麻醉─减少肺切除术后肺部并发症谁更优？
23.个体化VS.标准化血压管理策略，哪种管理策略对高危手术患者术后脏器功能保护更有利？
24.妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理
25.竖脊肌平面阻滞在临床中的应用
26.心搏骤停后机械通气的管理和呼吸治疗
27.保护性单肺通气中不同PEEP对通气灌注不匹配和呼吸力学的影响
28.主动脉腔内修复术的麻醉
29.心脏外科手术中的红细胞输注策略：限制还是宽松？
30.肥胖患者全麻保护性通气策略中最佳PEEP如何选择？一项应用电阻抗断层
31.肺移植术后发生的二尖瓣关闭不全：病程的发展和对预后的影响
32.开放和介入主动脉瘤手术后认知功能障碍的比较
33.N2O在单肺通气中的应用和思考
34.超声引导下前锯肌平面阻滞对VATS术后康复及镇痛效果的影响：一项随机、三盲、安慰剂对照研究
35.关于冠状动脉搭桥术后新发房颤的流行病学
36.床边肺部超声的I-AIM策略：从临床指征到临床决策
37.肥厚型梗阻性心肌病的治疗进展及术中管理
38.肺移植术的麻醉管理：不同规模医疗中心和地域之间临床实践差异纵览
39.非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系
40.2型围术期心肌梗死--我们能够关上这个潘多拉魔盒吗？
41.肺切除术后肺保护性通气和肺部并发症的关系：一项倾向性匹配分析
42.侧卧位胸腔镜手术患者采用上半身还是下半身充气加温方式对防止术中低体温效果更好的一项随机对照临床研究
43.清醒镇静与常规全身麻醉在经导管主动脉瓣置换手术中的比较瓣手术登记
44.
44.加速康复在心脏外科中的应用
45.一项光棒和可视喉镜用于双腔支气管插管的随机对照研究
46.肺部超声VS胸部X线检查诊断心胸外科术后肺部并发症-谁更优？
47.非心脏手术后围术期心肌损伤的发病率、死亡率和特征
48.超声引导下胸椎旁间隙阻滞，总有一种方法适合您
49.胸段硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因对于下尿路功能的影响—一项随机临床试验
50.单肺通气管理---临床实践的变化和趋势：来自多中心围术期预后研究组的报告
51.年度胸科麻醉进展
52.术中目标导向血流动力学治疗对中低危外科手术后的并发症的影响
53.第三代羟乙基淀粉是否适用于心脏手术容量扩张
54.区域阻滞麻醉技术在胸外科ERAS中的作用
55.一项关于肺部并发症的系统回顾及围术期医学结局标准化的定义
56.心脏手术后认知功能改变是否与脑内β淀粉样蛋白沉积相关
57.静脉和吸入麻醉对肺非小细胞癌远期预后的影响
58.ECMO能改善严重ARDS患者预后吗？
59.非心脏手术术后急性冠状动脉综合征的病因学研究
60.围术期肺血栓栓塞诊疗知识更新
61.非气管插管麻醉技术在胸腔镜手术中的应用
62.体外生命支持临床注册数据库十年文献精选荟萃
63.连续无创血压监测与间断无创压监测在非心脏手术中的应用比较——一项临床随机对照实验
64.红细胞输注与CABG术后近期与远期死亡率的相关性
65.经导管主动脉瓣置换术后晚期安装永久起搏器的预测指标
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77.妊娠期心脏病的麻醉处理
78.围术期使用右旋美托咪啶对术后谵妄的疗效：使用试验序贯分析对随机临床试验的系统回顾和荟萃分析
79.静脉静脉体外膜肺氧合在肺移植术中的支持治疗
80.心脏术后神经认知功能的类型和机制
81.肥胖患者术中通气策略的调查及其与术后肺部并发症的关系
82.肺复张策略对中重度急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学和心脏的影响
83.基于“开放肺”方法的PEEP滴定在胸外科单肺通气中的应用：一项生理学研究
84.心脏术后慢性肾病实用预测评分的建立
85.β受体阻滞剂：术后什么时候恢复用药才有益？
86.联合环状软骨和左主支气管内径预测左侧双腔管大小：一项前瞻性随机对照研究
87.围术期肺保护性通气策略进展
88.心脏手术中脑氧饱和度与术后新发脑梗的关系
89.围术期轻度低体温与心肌损伤：一项回顾性队列分析
90.单肺通气合并人工气胸期间的最佳PEEP探索
91.LMA?nbsp;ProtectorTM和i-gel?，哪种喉罩更适合纤支镜引导下气管插管？
92.基于1分钟单通道脑电图使用δ波相对频率的谵妄检测：nbsp;一项多中心研究
93.单肺通气（OLV）中的肺开放策略（OLA）对术后肺部并发症和驱动压的影响：一项描述性、多中心的全国性研究
94.非体外循环冠状动脉旁路移植术中，血糖升高代表隐匿性组织低灌注吗?
95.目标导向治疗不能改善经胸食管切除术患者预后：一项随机对照试验
96.瑞芬太尼对心脏手术后热痛觉检测和疼痛阈值的短期和长期影响：一项随机对照试验
97.视频辅助胸腔镜肺切除术中术前与术毕椎旁间隙阻滞镇痛的比较一项双盲、随机、安慰剂对照试验
98.风险模型的选择对使用年ACC/AHA围术期指南识别低风险患者的影响
99.胸科手术期间的驱动压力与预后：一项随机临床试验
.对接受胸腺切除术的重症肌无力患者术后机械通气的预测：一个传说或现实
.胸段硬膜外麻醉对心脏自主神经调节和心功能的影响
.心脏手术研究中两项主要围术期出血评分的比较
.超声引导下胸椎旁阻滞后采用程控间歇高容量推注V.S恒速连续输注0.2%左旋布比卡因用于电视胸腔镜手术镇痛效果谁更优？
.夜间手术和术中不良事件的发生及术后肺部并发症之间的关系
.高海拔人群生理特点——基于藏族及夏尔巴人研究的论述
.采用超声联合临床参数选择左侧双腔管大小
.连续无创动脉血压监测在肥胖患者的减肥手术中的应用:对于恒定容积法(Clearsight系统)的评价
.舒芬太尼与瑞芬太尼在快速通道心脏手术患者中的比较
.心脏手术患者接受超短期治疗铁缺乏症或贫血的效果：一项前瞻性随机试验
.术中低剂量芬太尼对术后呼吸并发症发生率的影响：一项预先指定的回顾性分析
.可视喉镜与Macintosh直接喉镜在胸外科手术双腔管插管中的应用比较：一项系统回顾性荟萃分析
.预先单肺通气加快胸腔镜术侧肺萎陷：一项随机对照试验
.舒更葡糖钠对重症肌无力患者术后肌无力危象的影响：一项关于日本全国数据库的倾向得分分析
.程控间断推注与持续注射0.2%左旋布比卡因在超声引导胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术后镇痛的比较-----一项随机对照研究
.伊洛前列素对肺部手术单肺通气时氧合的影响：一项随机对照试验
.心胸血管麻醉杂志特刊：年度精选
.心脏手术后认知功能改变与术中脑氧饱和度降低有关吗？
.全凭静脉麻醉更有利于维持心脏术中二尖瓣反流程度——一项随机对照研究
.肥胖患者肺癌术后疼痛的敏感性增加
.血管活性-正性肌力药物评分可预测心脏手术后患者的并发症发生率与死亡率
.非心脏手术患者围术期隐匿性脑卒中与不良预后风险
.脉压与围手术期脑卒中
.超声引导下连续前锯肌平面阻滞与静脉自控镇痛对开胸术后疼痛综合征发生率和严重程度的影响：一项随机对照研究
.冠状动脉支架患者行非心脏手术时术前抗血小板药物治疗与围术期出血及血栓性事件之间的关系：一项前瞻性观察队列研究
.超声心动图下3级舒张功能障碍与术后不良心血管事件风险增加相关一项回顾性队列研究
.胸外科日间手术的麻醉
.超声可有效评估胸外科术后膈肌功能失调─与术后肺部并发症密切相关
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