陈超1 杨胜凤2 王正刚1 丁煌1 李梦云1 冯晓波1 郭唐曦1 柯剑娟1
1医院麻醉科；2医院神经外科，贵阳
国际麻醉学与复苏杂志,,40(06):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..06.
CASEDISCUSSION
妊娠合并主动脉夹层是一种极为罕见的危急重症，严重威胁孕妇及胎儿生命安全，此类患者病情危急、母婴病死率极高，给手术和麻醉带来极大挑战，目前国内外相关的麻醉报道较少。我院收治1例双胎妊娠合并StanfordA型主动脉夹层患者，在全身麻醉下同期行剖宫产和CPB大血管手术，术后经多学科合作治疗，产妇与新生儿均康复出院。现将其麻醉及手术过程报道如下，并结合相关文献进行分析，为此类患者的麻醉管理提供参考。
1 病例报告
1.1 病 史
患者35岁，身高cm,体重84kg,孕36+3周，因突发腰背部疼痛8h急诊入院。急诊B超提示双侧胸腔积液，升主动脉扩张，左房增大，双活胎、前置胎盘，急诊以“主动脉夹层疑诊，双胎妊娠36+3周待产、前置胎盘”收入产科。既往有两次输卵管手术史，无其他特殊病史；体格检查无特殊，无早产征象；血常规检查示白细胞15.24×/L、中性粒细胞百分比89.90%、中性粒细胞绝对值13.71×/L、D二聚体μg/L，其他实验室检查无特殊；胸部CT提示主动脉夹层疑诊，胆囊结石；进一步行主动脉成像检查确诊为主动脉夹层StanfordA型，夹层血肿由主动脉根部延伸至双侧髂总动脉水平，腹腔干和左肾动脉受压，肠系膜上动脉及右肾动脉未累及；超声心动图提示主动脉瓣中度狭窄开放受限、左心室功能未受明显影响，左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）约65%。诊断为StanfordA型主动脉夹层、双胎妊娠36+3周、前置胎盘、胆囊结石。拟在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术+升主动脉置换术+主动脉弓支架植入术。
1.2 麻醉及手术经过
患者由ICU平车推入手术室，入室时神志淡漠，轻度镇静状态，立即监测血压、心率、SpO2、体温、BIS。血压mmHg/90mmHg（1mmHg=0.kPa）、心率次/min、SpO%、体温36.5℃、BIS69；立即予面罩吸氧8L/min，静脉泵注硝酸甘油注射液（生产批号：20121，北京益民药业有限公司）3～5μg·kg-1·min-1降压至～mmHg/60～80mmHg。B超引导局部麻醉下左侧颈内静脉、锁骨下静脉穿刺分别置入7Fr双腔中心静脉导管（生产批号：5021，河南驼人医疗器械集团有限公司）建立快速补液通道并监测CVP，局部麻醉下左侧桡动脉穿刺连接Flotrac［型号：MHD6，爱德华（上海）医疗用品有限公司，美国］监测直接动脉压、连续心排血量（cardiacoutput,CO）。消*铺巾准备完毕后开始麻醉诱导：2%七氟醚（生产批号：NF，上海恒瑞医药股份有限公司）面罩吸入（氧流量8L/min），同时静脉注射丙泊酚注射液［生产批号：XB，阿斯利康药业（中国）有限公司］2mg/kg，患者意识消失后静脉注射罗库溴铵（生产批号：，浙江仙琚制药股份有限公司）0.6mg/kg，面罩控制呼吸，FiO2%、潮气量6ml/kg、频率20次/min、吸呼比1∶1.5，局部麻醉强化行剖宫产术，调节硝酸甘油剂量0.3～3.0μg·kg-1·min-1，维持收缩压在～mmHg，心率90～次/min、BIS42～54、CVP9～10cmH2O（1cmH2O=0.kPa）。血气分析：pH7.28、PaOmmHg、PaCO.9mmHg、HCO3-19.5mmol/L。手术开始6min后胎儿1娩出（体重g，Apgar评分：1min6分、5min8分）；胎儿1娩出2min后胎儿2娩出（体重g，Apgar评分：1min6分、5min8分）。胎儿2脐带结扎后，患者静脉注射咪达唑仑注射液（生产批号：1910，江苏恩华药业股份有限公司）0.05mg/kg、舒芬太尼注射液（生产批号：，EuroCeptBV公司，荷兰）1μg/kg，1min后气管内插管接Primus麻醉机（Dr?覿ger公司，德国），调节呼吸参数（潮气量6～8ml/kg、呼吸频率8～14次/min、吸呼比1∶1.5、FiO%～%）维持动脉血气在正常范围。麻醉维持:七氟醚0.25%～1.00%吸入，静脉泵注丙泊酚注射液4～8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼注射液0.05～1.00μg·kg-1·min-1、顺苯磺酸阿曲库铵（生产批号：20901N，江苏恒瑞医药股份有限公司）1～2μg·kg-1·min-1，调节麻醉深度使BIS维持在40～56，血压～mmHg/60～80mmHg，心率60～85次/min。经口置入经食管超声心动图（transesophagealechocardiography,TEE），近红外光谱监测仪（型号：NIR，滨松公司，日本）监测双侧额部脑局部血氧饱和度（regionalcerebraloxygensaturation,SCO2）。50min后产科手术结束，胸科手术开始。产科手术结束时，出血量ml、羊水ml、尿量ml。输液量：乳酸钠林格液（生产批号：S8，上海百特医疗用品有限公司）ml、琥珀酰明胶注射液（生产批号：，贝朗医疗有限公司）ml。
胸科手术开始前TEE检查示：左室收缩、舒张功能良好，LVEF约60%，主动脉内膜破口位于右侧冠状动脉开口上约12mm处,主动脉瓣无明显关闭不全、轻度反流，瓣环无扩大，升主动脉扩张、最宽处直径约45mm。常规正中开胸，全身肝素化，上、下腔静脉插管及右上肺静脉放置左心减压管引血，右侧股动脉插管，双侧颈总动脉Y形人工血管（Turemo株式会社，日本）桥接连接灌注管，建立CPB；体外循环组套为索林公司StockenS5型人工心肺机（SorinGroup，Munich，德国）。
脑与躯体分开灌注，冰袋降温护脑，CPB降温，小剂量硝酸甘油0.3μg·kg-1·min-1和多巴胺（生产批号：321，江苏亚邦制药有限公司）3μg·kg-1·min-1保持血管扩张，鼻温降至24℃～26℃、肛温降至24℃～27℃后，停全身体循环只维持脑灌注，调节CPB灌流量、Hb浓度、PaCO2等维持SCO2＞50%。主动脉弓覆膜支架（中国微创医疗器械公司）植入、人工血管（Turemo株式会社，日本）断端吻合后恢复全身体循环灌注并开始复温，调节硝酸甘油（0.3～5.0μg·kg-1·min-1）和多巴胺（1～3μg·kg-1·min-1）维持MAP55～70mmHg，复温至鼻温36℃、肛温35℃，心脏恢复自主窦性节律，心率82～93次/min，MAP63～95mmHg，停多巴胺，小剂量硝酸甘油（0.3μg·kg-1·min-1）维持。再次TEE检查：左心室收缩、舒张功能良好，主动脉瓣轻度反流、瓣膜无狭窄及关闭不全，瓣环无扩张、瓣周无明显血流反流信号，左右冠状动脉开口良好。调整内环境，逐渐减小CPB辅助流量直至停机，停机后生命体征平稳。
鼻温36℃，肛温35℃，血压～mmHg/56~69mmHg，心率68～90次/min，CVP9～12cmH2O，CO7.6L/min，每搏量ml，每搏指数59，每搏量变异率6%，BIS42～46，SCO%～61%。硫酸鱼精蛋白注射液（上海第一生化药业有限公司）中和肝素，止血后关胸，术毕停止麻醉（麻醉总时间min，CPB总时间min，升主动脉阻断时间82min，停CPB时间27min），术后转入ICU进一步治疗，1d后由ICU转入心外科普通病房，术后第10天康复出院，出院30d后电话回访，自述母婴恢复可，无明显异常。
2 讨 论
妊娠合并主动脉夹层是指妊娠期间各种原因导致主动脉内膜撕裂，血液经撕裂口进入囊样变性的血管壁中层，形成夹层血肿，血肿进一步扩大引起主动脉撕裂。孕妇随时可能因主动脉破裂而猝死，抢救成功率极低，严重威胁孕妇和胎儿生命安全；国外文献报道，妊娠合并主动脉夹层发病率约为4/万，孕妇院前病死率约为21%。根据内膜破口的位置可将主动脉夹层分为StanfordA型（A型）和StanfordB型（B型），其中A型主动脉夹层孕妇占妊娠合并主动脉夹层的50%～89%，院前病死率高达53%，B型主动脉夹层者占11%～21%，预后较A型好。目前国内研究多为个案报道，可能与本病较为罕见有关。在褚黎等报道的24例妊娠合并主动脉夹层的病例中，孕妇院内病死率为17%（4例），胎儿院内病死率为58%（14例）；A型占71%（17例）、B型占29%（7例），与国外报道大体相似，本次报道的患者亦为StanfordA型。
2.1 妊娠期生理改变与主动脉夹层
2.1.1 妊娠激素水平改变与主动脉夹层
调查显示，在小于40岁的女性主动脉夹层发病者中约50%发生于妊娠期间，提示主动脉夹层的发生可能与妊娠生理改变有关。妊娠后胎盘分泌大量的雌激素和孕激素，雌激素可抑制胶原蛋白和弹性纤维在主动脉壁沉积，孕激素可促进非胶原蛋白沉积在主动脉壁，使血管壁弹性降低、脆性增加，改变主动脉壁结构增加内膜损伤风险。此外，孕期机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管内皮素水平升高，均可导致主动脉壁变脆，增加夹层发生风险。
2.1.2 妊娠期血流动力改变与主动脉夹层
妊娠中晚期，尤其是孕32～34周时孕妇全身血容量增加30%～45%，左心室每搏输出量高出未孕时约33%，同时增大的子宫推动膈肌上抬，致使心脏向左向上移位，大血管屈曲，血流对主动脉壁的冲击力增加，导致该时期成为主动脉夹层的高发期，本例患者主动脉夹层亦发生于妊娠晚期。值得注意的是，产后胎盘血液循环终止，子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加上妊娠期潴留的组织间液回吸收，产后72h内产妇循环血量增加15%～25%，直至产后2～3周才能恢复至未孕状态，因此该时期也是主动脉夹层的高发期。
2.2 妊娠晚期合并A型主动脉夹层的麻醉管理
2.2.1 术前准备及监测
对于妊娠晚期的A型主动脉夹层患者，在剖宫产的同时行大血管手术可大大提高母婴存活率，其麻醉方式以全身麻醉较为安全，麻醉准备除了一般全身麻醉常规外还需准备各种浓度的血管活性药以及新生儿插管器械等抢救设备；同时需要产科、新生儿科、心胸外科以及CPB医师做好准备，以备新生儿娩出时抢救和夹层动脉瘤破裂后能在最短时间内建立CPB挽救患者生命。麻醉诱导前需适当镇静、镇痛，控制血压；入手术室常规监测胎心、ECG、SpO2、直接动脉压及CVP，建立大口径快速补液通道。
2.2.2 麻醉诱导及维持
由于阿片类和苯二氮类药物可透过胎盘屏障抑制胎儿呼吸，增加胎儿娩出时插管风险，麻醉诱导时应避免使用；可选择丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、七氟醚等对胎儿呼吸影响较小的药物，为创造良好插管条件减轻插管时应激反应，可酌情使用非去极化肌松药（如罗库溴铵等）；研究表明，常规诱导剂量的丙泊酚（2.5mg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、氯胺酮（1.0～1.5mg/kg）不影响新生儿Apgar评分；七氟醚脂溶性高、分子小，易透过胎盘屏障，新生儿的药物浓度与母体血药浓度及使用时间有关，低浓度（1%～2%）药物对新生儿Apgar评分无明显影响；非去极化肌松药不易透过胎盘屏障可以用于产科麻醉，去极化肌松药在肌肉松弛以前会发生强烈肌肉收缩引起血压升高，有导致动脉瘤破裂的可能，应避免使用。
本例患者以2%七氟醚+2mg/kg丙泊酚+0.6mg/kg罗库溴铵诱导，并在2%七氟醚+4mg·kg-1·h-1丙泊酚+局部麻醉强化维持下行剖宫产术，手术开始后BIS42～52，SBP～mmHg，心率90～次/min。根据BIS值判断患者麻醉深度合适，血压升高可能与疾病本身及产科操作有关，为减少深麻醉对胎儿娩出时呼吸的影响，用小剂量硝酸甘油（0.3μg·kg-1·min-1）将SBP控制在～mmHg，未再加深麻醉。有研究建议将SBP维持在～mmHg、心率维持在70～80次/min可能会降低夹层动脉瘤破裂风险，但是否有利于妊娠患者还有待进一步证实。本例以BIS为麻醉深度指标，在合适的麻醉深度下辅助使用血管活性药，将SBP维持在～mmHg，术后主动脉CT血管造影证实夹层动脉瘤未进一步扩大，患者亦未出现术中知晓。本例2个胎儿娩出后均有轻度窒息，1minApgar评分均为6分，经吸氧、拍背、刺激足底等治疗后5minApgar评分均达8分，成功避免了气管插管，分析其窒息原因可能与早产、ICU使用舒芬太尼镇痛、夹层累及髂总动脉造成缺氧等有关。
有研究指出，在胎儿娩出前、麻醉诱导后可先采用喉罩通气，待结扎脐血管追加镇痛药加深麻醉后再行插管，可以减小气管插管强烈刺激引起夹层动脉瘤破裂风险。结合本例患者禁食时间长、反流误吸风险小、胎儿娩出所需时间短等特点，麻醉诱导后我们采用双手托下颌面罩通气策略，待脐带结扎加深麻醉后才行气管插管机械通气，成功避免了浅麻醉插管导致夹层动脉瘤破裂的风险。动脉血气分析显示，该通气策略未出现通气不足及二氧化碳蓄积，亦未出现反流及误吸，说明该通气策略可以作为此类患者过度通气期间的备选方法，但要充分衡量其误吸风险与预期收益。
2.2.3 CPB期间的监测与管理
胎儿娩出后的麻醉处理与一般CPB相似。值得注意的是，由于剖宫产后子宫存在较大创面，肝素化后创面出血往往很难止住，因此许多患者在剖宫产的同时行子宫切除或者肝素化后因出血不止被迫切除子宫，长时间高浓度的七氟醚维持也会降低子宫的张力加重出血，特别是在肝素化以后。为避免肝素化后子宫出血，与产科商议后由产科医师结扎子宫动脉上行支，并行B-Lynch子宫外科缝扎术，并在宫腔内填塞止血，暂不行子宫切除，术中七氟醚维持浓度仅为0.25%～1.00%，肝素化后腹腔和宫腔内未见明显出血，患者子宫得以保全，产科手术结束后顺利建立CPB。
TEE对妊娠合并A型主动脉夹层的诊断有独特的优势，其敏感性和特异性分别为88%～98%和90%～95%，仅次于主动脉血管成像和主动脉增强CT，可避免婴儿遭受大剂量的放射辐射。对于疑似主动脉夹层的患者，TEE检查可以缩短患者从出现症状到进入手术室的时间，降低病死率。本例患者术前未行TEE检查，在麻醉诱导后置入了TEE，术前通过TEE确定主动脉破口位置位于右侧冠状动脉开口上约12mm处，夹层未累及主动脉瓣环及冠状窦。主动脉瓣膜的功能正常，左右冠状动脉血流未受影响，帮助外科医师术前确定手术方式；术后通过TEE测量心室的大小、左室收缩和舒张功能、主动脉瓣功能、瓣周有无反流信号、冠状动脉开口等帮助外科医师评估手术效果，在整个手术过程中发挥了重要作用。
BIS是包括了频率、振幅和位相3种特性的脑电图指标，能直接反映大脑皮质电活动，与镇静深度呈负相关；研究表明在CPB下BIS也能准确反映麻醉深度和脑电活动。本例患者CPB期间BIS在21～56，CPB降温后BIS开始下降，至停CPB维持脑灌注期间BIS降至最低为21，并维持在21～32，复温后BIS开始上升，复温至正常体温后维持在42～56，与文献报道基本相似，患者未出现术中知晓。
神经系统并发症是CPB术后常见的并发症，术中神经系统损伤是由多种因素造成的，其中灌注量不足和栓塞造成脑缺血、缺氧是导致神经系统损伤的最主要原因。BIS虽能反映麻醉深度与脑电活动但却不能准确反映大脑的氧供，研究表明SCO2监测有助于判断脑氧供需平衡，减少术后神经系统并发症发生。术中SCO2降低（绝对值小于50%或者低于术前基础值的80%）与术后认知功能障碍、卒中、器官功能障碍、死亡及住院时间延长等不良事件的发生呈明显正相关。因此，SCO2是CPB期间重要的监测指标。本例患者CPB期间连续监测SCO2，并与CPB医师达成共识，通过调节CPB灌流量、Hb浓度、PaCO2等方法始终维持SCO2＞50%，患者术后12h即清醒，术后30d内回访未出现神经系统并发症。
妊娠合并A型主动脉夹层虽然发病率低，但病情凶险，围手术期母婴病死率极高，麻醉管理难度大，需要麻醉医师、产科医师、心胸外科医师、新生儿科医师、急诊科医师以及ICU医师的密切配合，完成患者围手术期的快速诊断、严密监测和积极治疗，以降低母婴病死率。随着麻醉学向围手术期医学的逐渐转变，麻醉医师不仅要保证患者的术中生命安全，还要