摘要
连续脑电图(cEEG)在判断外伤性脑损伤(TBI)患者的预后方面具有潜在的价值。这项前瞻性、观察性队列研究的目的是确定cEEG的相对α变异性(PAV)是否可以预测TBI后的预后。对损伤特征进行分类，以评估特定脑部位的损伤是否与PAV和患者康复相关。采用cEEG记录和连续神经影像学对53例TBI患者进行了研究。在住院期间和出院后定期评估临床康复情况。主要的观察指标包括平均3天的PAV评分、7天的PAV模式、脑损伤解剖部位以及6个月的临床结果(由格拉斯哥预后量表(GOS)评估)。在PAV和GOS评分之间发现了显著的单变量（p=0.）和多变量（p=0.）关系。PAV可以很好地区分6个月的预后（AUC=0.76），且阈值为0.20，敏感性为87％，阴性预测值为82％。多变量建模显示，丘脑（p=0.）和基底神经节损伤（p=0.）以及弥漫性水肿（p=0.）的存在是PAV的关键解剖学预测指标。脑干损伤（p=0.）和弥漫性脑损伤的指标，如深部白质切变（p=0.）和多个皮层下病变（p=0.），是六个月恢复的主要决定因素。包含PAV增强了预测模型的准确性，该预测模型包括临床和解剖学变量的选择性组合（调整后R2≤0.，p≤0.）。这项研究的两个主要结果是：（1）PAV是TBI术后6个月临床结果的敏感预测指标，（2）PAV降低与丘脑损伤有关。PAV可以作为传统临床和解剖学预测指标的功能性补充的最佳方法。
介绍
创伤性脑损伤（TBI）具有巨大的社会经济问题，并且是北美医疗保健资源的主要经济支出（BrainTraumaTaskForce，;KrausandMcArthur，;NIHConsensusDevelopmentPanel，）。在医院治疗过程中早期评估患者预后的能力有助于临床决策，并可以进行准确的家庭咨询以实现康复。单独或组合研究时，几种临床和放射学测量（例如，格拉斯哥昏迷量表[GCS]评分，瞳孔反应性，年龄，早期计算机断层扫描[CT]扫描上的病变）具有重要的预测价值；然而，区域性创伤系统的异质性结构导致急性TBI护理和基线指标的解释的差异性，从而限制了许多预测模型的通用性和可信度（Choi等，）。
人们对脑外伤患者脑电生理变化的意义的认识不断更新和增长。除此以外，皮层脑电图（EEG）的频率改变与脑血流量，脑氧代谢和脑功能相关（Baldy-Moulinier和Ingvar，；Ingvar等，）。Alpha波在枕骨区域占主要优势，但也可能在Rolandic区和颞叶皮层上发现，频率为(8-13赫兹)、对相关刺激的反应(如光线、听觉、认知任务)和信号的变异性来标记。这些特征代表了在放松的，有意识的状态下典型脑电图记录（Niedermeyer，）。α节律的来源和调节机制仍存在争议；然而，有大量的动物数据显示来源于丘脑（HughesandCrunelli，）。人类的证据缺乏充分的证据，而且关于改变人类TBI后的α节律的神经机制知之甚少。先前我们已经描述了相对α变异性（PAV）与动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）或TBI患者的临床预后之间的相关性。SAH导致的血管痉挛患者在症状性缺血之前和中间，α变异性明显降低。这些变化表明需要紧急干预，并且通常随着缺血的改善而恢复（Nuwer，；Vespa等，）。在脑氧代谢改变和持续昏迷的TBI患者中也发现了类似的无变化趋势（Bergsneider等，）。随后证明，在住院最初的3天中测得的PAV降低，为中至重度TBI患者30天的不良预后提供了早期可靠的预测。此外，加入PAV可以显著提高仅由传统变量组成的预测模型的准确性（Vespa等，）。
尽管已经进行了几项人群研究，概述了预测因素，但当前的目标是严格研究一小部分患者，以确定在TBI后确定PAV或PAV解剖基底的特定缺陷是否对确定结果有影响。我们假设，PAV的降低将预示长期（6个月）的不良预后，并与该人群丘脑和/或相邻的深部大脑结构的损伤相关。在一组新的TBI患者中进行连续EEG（cEEG）监测和连续神经影像检查，以确定在伤后前3-7天记录的早期PAV测量是否是6个月临床结果的可靠预测指标。系统地分类了脑损伤特征，以揭示PAV的解剖学相关性，并为人脑中假定的α节律的形成提供了新的证据。
方法
研究对象，影像学和临床评估
这项研究得到了加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）机构审查委员会（IRB）的批准。如果符合以下入选标准，则准入神经外科重症监护病房（NICU）的患者：（1）诊断为TBI的直接入UCLA医疗中心，（2）GCS评分为13或更低，（3）年龄16-85岁，（4）头部CT异常。如果最初的神经系统检查与脑死亡一致或入院后8小时内GCS改善至14或更高，则将患者排除在外。接受戊巴比妥或丙泊酚诱导的爆发抑制治疗颅内高压或呼吸衰竭的患者也被排除在外，因为爆发抑制与PAV降低有关。其他排除标准包括既存的神经系统疾病和肝性脑病或代谢性脑病。
作为研究方案的一部分，医院疗程中以及受伤后的整年中均需接受脑部放射线成像。影像学研究由对研究细节不知情的六位神经放射科医生之一进行解释。两位神经放射学家阅读了91%的有代表性的CT和磁共振成像(MRI)扫描，这些扫描被包括在随后的分析中(个扫描中的个)。损伤特征由盲性观察者从放射学报告中记录。感兴趣的区域是基底神经节(即尾状核、壳核、苍白球)、丘脑、脑干和深部白质(即放射冠、内囊、脑梗、胼胝体)。弥漫性水肿(即跨越多个皮质叶或皮质下结构的脑肿胀)和多个部位的皮质下损伤也进行了评估。
在ICU期间每小时监测患者的神经状态，在剩余住院期间至少每4小时监测一次。出院后对患者进行临床随访，在6个月的评估中使用格拉斯哥预后量表(GOS:1，死亡;2、植物状态;3、严重残疾;4、中度残疾;5、良好的复苏)。
脑电图监测方案
如前所述（Vespa等，），在重症监护病房中进行连续的脑电图监测。采用国际10-20系统安放10个电极导联，其中包含8个CZ参考活动通道和8个双极导联通道。然后，通过快速傅立叶变换对脑电图数据进行进一步处理，以生成α变异（PA）趋势图谱。在这项研究中使用的PA的带宽为6-14Hz（扩展的alpha），该带宽在先前的报告中已标准化，并显示与脑血流量和脑氧代谢相关（Ingvar等，；Vespa等。（年，年）。监测进行了7天，只有在运送病人进行放射成像、诊断测试或在NICU以外进行的程序时才中断监测。脑电图在床旁连续显示，可供护士和主治医师检查。治疗小组确定了特定的脑电图特征（例如，表示有癫痫发作）并进行了适当的处理。所有EEG数据都以数字方式存储在计算机硬盘驱动器或数据磁带上，以用于存档。
治疗方案
急诊手术的患者在转移至重症监护病房后接受了术后cEEG监测。使用脑室造口术和/或压力传感器系统进行颅内压（ICP）监测，并采用分步管理策略，使用脑脊液引流，给予甘露醇和对PaCO2轻度过度换气（30–35mm），将ICP保持在20mmHg以下，通过使用去甲肾上腺素将脑灌注压保持在等于或大于60毫米汞柱。GCS评分为八分或更低且凝血参数正常的患者，使用颈静脉血氧饱和度监测。所有患者入急诊室均接受苯妥英钠负荷剂量（14-18mg/kg），并继续维持苯妥英钠至少7天。确定每日总血清苯妥英钠水平，并给予其他大剂量药物以维持血清水平在10–20mg/dL。使用间断性静脉注射咪达唑仑和吗啡维持镇静，或连续输注镇静药物。在镇静过程中使用咪达唑仑或吗啡以高于2mg/h的速度记录的脑电图段，或以每公斤每分钟20微克的剂量输注异丙酚时记录的脑电图段被排除，由于这些剂量药物对cEEG和PAV影响较大（Vespa等，）。
cEEG趋势评分
PA趋势的评分从之前的报告中概述的方法进行了修改(Vespaetal.，;)。PA的直方图每8小时打印一次，随后由一位对临床情况和患者预后不知情的医生对相对α变异性(即PAV)进行评分。检查原始EEG波形，以识别趋势中可能存在的伪差。所有包含肌电伪迹或在过度镇静或(后)强直发作期间记录的趋势都被排除在评分之外。PAV得分是通过在PA柱状图上直观地识别三个点来确定的：PA基线、PA峰值和PA谷值，这三个点最直接地跟随峰值。PA基线是PA峰值前4小时发生的平均PA。PAV使用以下公式计算：
(PeakPA-TroughPA)/(PeakPA+TroughPA)
这将产生一个范围为0.05到0.50的分数值(Vespaetal.，)。数据记录在4-12小时的时间段内。在cEEG的时间段内，至少要有50%的脑电活动是具有代表性，并用于PAV评分。使用双侧额颞部(F4-T4)和颞顶叶(T4-P4)双极电极推导，每天计算PAV测量值。选择这些导数以反映全脑活动。将全脑每日PAV得分计算为四个半球PAV值的平均值。通过将第0天（入院日）至医院第3天之间的每日平均值进行平均，计算出3天的PAV得分。
统计分析
这项研究的主要预后指标是（1）平均3天PAV评分，（2）7天PAV模式，（3）脑损伤解剖部位分类，（4）6个月GOS评分。用Spearman相关分析来评估3天PAV和6个月GOS评分之间的关系。分别使用两个样本t检验或Mann-Whitney秩和检验和卡方独立性检验分别研究序数和分类数据组之间的关系。单向方差分析（ANOVA）用于评估两组以上数据之间的差异。使用神经影像学鉴定的损伤解剖部位进行了3天PAV和6个月GOS评分的逻辑回归建模（Littell等，）。通过从初始的，超参数化的模型（包括所有可能的预测变量）到最终的变量优化组合，进行选择性消除，从而简化了模型。使用残差和分位数图评估拟合。使用Rv2.11软件包中的ROCR软件包计算工作特征（ROC）曲线分析，评估了PAV区分6个月临床预后不良（GOS1-3）和预后良好（GOS4-5）（RDevelopmentCoreTeam，；Sing等，）。除非另有说明，否则数据表示为平均值±标准偏差（SD）。
结果
患者人口统计和相对α变异
该研究前瞻性地招募了53名患者；他们的人口统计学概述在表1中。在UCLA医学中心，患有TBI和GCS得分小于或等于13的患者被纳入重症监护病房。报告时的GCS得分中位数和平均得分分别为7.0和7.64±3.1。在初始评估期间，许多患者表现出临床恶化，转移至重症监护病房之前的中位GCS评分分别为7.0和6.51±1.84。该队列的平均年龄为41.5±21.2岁。由于NICU随后需要镇静，因此十四名患者被排除在PAV分析之外。2名患者失去随访，并且在6个月的评估中未计算GOS评分。在接受PAV数据可接受的患者中，有64％（39名患者中的25名）在NICU入院24小时内开始了cEEG；这些患者中有95％（39名患者中的37名）在48小时内开始了cEEG。记录的总持续时间因患者而异，从3天到3周不等。在NICU的最初一周中，总共获得了条每日的Alpha光谱，并且如前所述，每位患者的7天PAV趋势可以归类为以下模式之一：I，逐步改善（10例患者）；II，持续保持高变异性（13例）；II，持续保持低变异性（11例）；IV，逐步变差（5名患者；图1）（Vespa等，）。达到高于阈值0.20的单个PAV度量用于区分模式II和III。
图。1.神经外科重症监护病房α变异性的时间特征：I，逐步改善；（PAV）；II，前7天的4种PAV模式，持续保持高变异性；III，持续保持低异性；IV，逐渐变差。
PAV评分，PAV模式与临床结果之间的关系
3天的PAV与6个月的GOS评分之间存在显着的正相关（r=0.47；p=0.；图2A）。PAV得分在不同GOS类别中有显著差异（p=0.），恢复不好的患者（GOS1-3，0.15±0.）的平均值明显低于（GOS4-5，0.20±0.）恢复好的患者。（p=0.;图2B）。与平均PAV得分为0.15或更高的组相比，未达到PAV最低平均得分为0.15的患者组在6个月时的平均GOS得分显着降低（2.69±1.54）（4.18±1.26；p=0.；图2C）。
图2所示。相对α变异性(PAV)与格拉斯哥预后评分(GOS)的关系。(A)平均3天PAV与6个月GOS评分呈显著正相关(r=0.47;p=0.??)。(B)恢复到良好状态(GOS4-5)的患者3天平均PAV得分明显高于那些恢复较差的患者(GOS1-3;p=0.)。(C)相反，与PAV评分较高的患者相比，平均3天PAV评分为0.15或更低的患者不良预后(GOS1-3)的发生率显著更高(p=0.)。箱线图显示了每组的中位数(粗线)、上四分位数和下四分位数(箱线图)以及最小值和最大值(胡须)。数据异常值用开圆表示。
在住院第一周表现出不同PAV模式的患者组中，平均3天PAV评分差异显著（p=0.0），与III和IV模式相关的平均评分显著降低（0.14±0.04）与模式I和II相比（0.22±0.08;p=0.0;图3A，B）。与模式III或IV相比，PAV得分大于0.15的度量与PAV模式I或II存在显著的表格关系（X2=15.4，p=0.0）。表现出不同PAV模式的组中，GOS评分之间存在相应的差异（图3C；p=.）。与表现出模式III或IV的人（GOS得分2.63±1.50；p=0.0；图3D）相比，模式I和II的6个月预后明显更好（GOS得分4.23±1.23）。卡方检验表明，PA模式与GOS评分之间存在一致的相互关系（即模式I和II与较高的GOS评分相关；（X2=7.91，p=0.）。
PAV的解剖相关性和预测建模
将PAV数据分为0.15（即预后不良组的平均PAV评分）和0.20（即预后良好组的平均PAV评分）的值，并评估病变特征和频率。使用较低的阈值没有发现明显的关系。然而，将PAV分为0.20时，多个皮层下病变的存在与较低的PAV评分显著相关（X2=4.8，p=0.）。使用性别，年龄，瞳孔异常和初始GCS得分的传统变量进行的多步逐步归转对PAV的预测较差，没有单个变量达到显著性（校正后R2=0.，p=0.）。通过评估损伤的解剖部位（校正后的R2=0.，p=0.），预测得到了显著改善，丘脑病变是PAV的主要预测因子（p=0.）。将临床和解剖学标志物组合在一起并有选择地消除，以创建一个简化模型，包括丘脑损伤（p=0.），弥漫性水肿（p=0.），基底神经节损伤（p=0.）和年龄（p=0.），PAV预测的进一步改善（调整后的R2=0.，p=0.）。
六个月康复的解剖相关性和预测模型
患者被分为预后不良(GOS1-3)和预后良好(GOS4-5)两组，并根据之前描述的脑损伤频率进行评估。损伤后6个月的不良预后与弥漫性水肿的存在（X2=22.1，p0.0），多个皮层下皮损（X2=9.2，p=0.）或脑干损伤之间存在显着的正相关关系。（X2＝6.5，p＝0.）归转模型显示，性别（p=0.），年龄（p=0.），瞳孔异常（p=0.）和GCS评分（p=0.）的组合对该队列中6个月的GOS评分（调整的R2＝0.，p＜0.）具有显著预测作用。仅使用解剖标志物有较好的结果，弥漫性水肿（p=0.）和多个病变部位（p=0.）是6个月GOS评分的关键预测指标（调整后R2=0.，p=0.）。与单纯结合临床或解剖变量的模型相比，结合白质（p=0.）和多发病变（p=0.）的解剖标记、瞳孔异常（p=0.）和3天PAV评分（p=0.）的选择性模型有了进一步的改进（调整后的R2=0.，p0.）。
PAV的预测准确性和（ROC）特性分析
在6个月间隔时间内，将患者结果分为预后不良（即死亡，植物人或严重残疾）或预后良好（即中度残疾或恢复良好），并根据平均3天的PAV评分进行分析。（ROC）曲线下方的面积为0.76（图4）。使用0.20的阈值，PAV分析的灵敏度为0.87，阴性预测值为0.82。这些值表明，87％的患者进展到不良预后（即疾病阳性）PAV得分低于0.20（即测试阳性），而82％患者PAV得分大于或等于0.20（即测试阴性）将进展到良好预后（即疾病阴性）。在PAV阈值范围内，预测精度有系统地变化，得分越低，特异性和阳性预测值越高，得分越高，敏感性和阴性预测值越高(表2)。
图4.(ROC)曲线分析。曲线下的面积是0.76
讨论
重型颅脑损伤最常见的脑电图改变是频率减慢以及δ和θ波占优势。但是，α活动在处于“α昏迷”状态的神经系统受损的患者中会持续存在，并且已经描述了两种不同的异常α模式（Iragui和Mc-Cutchen，；Westmoreland等，）。TBI或代谢性脑病引起的全脑功能障碍可能与对刺激无反应的泛皮质α信号有关。相比之下，局灶性脑干病变可能会产生反应性，后脑部主导的信号，类似清醒，健康的大脑电信号。α昏迷通常被认为是不好的临床体征，α变异性的降低可能是这些患者预后不良的关键预测指标（Kaplan等，）。我们先前已经表明，PAV降低是TBI发生后30天不良预后的灵敏和可靠的预测因子（Vespa等，）。本研究扩展了这些发现，通过调查新的TBI医院PAV措施，脑损伤的解剖部位与长期（六个月）临床结局之间的关系。
早期PAV可预测TBI后六个月的结果
当前数据表明，该患者队列的平均3天PAV评分或7天PAV模式与6个月临床结果之间存在正相关。那些恢复良好的患者通常PAV得分大于0.15，而群体平均PAV得分为0.20。我们先前研究了TBI术后30天内PAV与预后的关系。在该研究中，持续的PAV得分为0.1或更低，或逐步变差到0.1或更低的PAV与植物人或死亡的可能性很高（Vespa等，）。目前的结果对这些数据进行了补充，并提供了对PAV在预测长期预后方面的效用提供了新的见解。从这两个数据集推断表明，尽管低PAV分数预示着不良预后，而高PAV分数预示预后良好，但存在一个中间范围(即PAV0.10-0.20)，在这个范围内，这些指标的预测准确性可能会减弱。如果PAV评分落在此区间内，则PAV模式可能会进一步帮助预后评估，因为在早期和晚期结果研究中均显示分数持续较低或趋势变差（即模式III或IV）的患者表现较差。此外，PAV评分可以显着提高更常规的预测模型的准确性。与其选择固定的PAV阈值作为临床解释的依据，重要的是认识到并利用PAV阈值增加时特异性和敏感性以及阳性和阴性预测值之间的权衡是有价值的。
丘脑病变是PAV解剖模型的关键预测因子
丘脑已被认为是α节律的中枢系统。关于α生理学的许多当代观念都是通过实验动物研究形成的。早期研究了药物诱发的睡眠纺锤体的新皮质和丘脑调节之间关系的早期研究表明，尽管皮质活动需要完整的丘脑皮质回路，但皮质主体的丘脑纺锤波活动仍然存在(Morrison和Bassett,)。随后证明纺锤体事件是由丘脑抑制性（即，GABAergic）中间神经元驱动的，该中间神经元产生抑制后的α频率的丘脑皮层细胞放电。这提示皮质节律可能受到多个丘脑驱动的持久影响（Andersen和Andersson，；Steriade等，；vonKrosigk等，）。然而，睡眠纺锤类似于但显然不同于真正的α活动，并且两种电现象之间的关系仍然不清楚。在狗和猫的实验记录中发现了真正的α活动，并证明了它们与这些物种的睡眠纺锤体不同的特征。视觉丘脑中的α活动与其相关的新皮层活动之间存在很强的相关性，相干分析的结果支持了丘脑和皮层内回路在α活动的产生和调节中的作用（LopesdaSilva等，）。;）。
据报道，在人类中，丘脑损伤会不同程度地影响α的活动（Ohmoto等，；Yazawa等，2），并且将EEG与功能性MRI或正电子发射断层扫描相结合的研究显示出相反的结果（Danos等）。等人，2；Goldman等人，；Larson等人；Lindgren等人）。我们以前曾报道过SAH和血管痉挛引起的丘脑或基底神经节缺血患者的PAV低平与意识水平改变之间的相关性（Vespa等，）。最近，脑电频率的药理学操作(如劳拉西泮)已经被用于证明在健康人体受试者的觉醒状态、外侧丘脑代谢和皮质alpha值之间的高度相关性(Schreckenberger等人，)。目前的研究结果进一步支持了丘脑在TBI患者中产生或维持变异性的基本作用。所有被测试的解剖预测因子的组合都证明了丘脑病变对PAV的测定有显著影响。基底神经节损伤、多个皮层下病变和弥漫性水肿也有重要的作用，可能直接或通过附近或通路的丘脑突出物或区域调节核引起了α变化。
脑干和弥漫性脑损伤可预测TBI后的不良预后
年龄、GCS评分和瞳孔异常是TBI术后恢复的独立预测因素(脑外伤工作组，)。性别对患者预后的影响尚未得到充分证实，现有研究的结论没有性别影响。综上所述，这些发现与此处介绍的传统模型的结果一致，因为该年龄，GCS评分和瞳孔异常（而非性别）是TBI术后6个月临床结果的重要预测指标。Marshall等人()描述了基于基底池的开放程度，中线移位的程度和颅内血肿的存在的TBI的CT分类。这种分类方案可预测颅内高压的发展或致命的结果，并与6个月的GOS评分相关（Lobato等，；Stocchetti等，；Vos等，2）。基底池受压或闭塞的CT表现，广泛的创伤性蛛网膜下腔出血，中线移位超过1.5cm，存在肿块或严重的弥漫性脑损伤均与不良预后的阳性预测值大于70％相关（脑创伤工作队，年）。多个研究组证明了脑肿胀和多处挫伤的独立关联，其功能预后或患者死亡率均较差（Fearnside等，；Liu等，；Lobato等，；Marshall等。（）。磁共振（MR）成像可以更清楚地描绘病变特征，并扩大了脑干损伤是预示不良预后的证据，为基于放射学的预测模型增加了重大的预后价值（Firsching等，2，；Wedekind等，）。我们已经证实，放射学研究中的弥漫性脑损伤指标(如深部白质剪切、弥漫性水肿、多发挫伤)，以及脑干损伤的存在，是术后6个月不良预后的关键预测因子。出乎意料的是，在结合了临床变量和病变特征的模型中，预测准确性更高，并且在进一步考虑平均3天PAV评分的情况下进行了优化。
研究局限性
在特定情况下，必要使用抗精神病药可能会影响脑电图数据，所有深度镇静的患者都被排除在分析之外。因此，研究人群仅限于采用神经危重症标准治疗的中重度脑损伤患者，包括颅内压升高的内科和外科治疗，以及随后的低镇静需求。其他可能引起混淆的变量是患者年龄和并发症。PAV与丘脑病变和6个月临床结果高度相关；然而，目前的数据并未证明丘脑病变与恢复程度之间的特定关系。该发现的原因仍是推测性的，但可能反映了相对较少的患者数量。允许子组分析的更大的研究将揭示这些问题的重要性，并促进当前结果的验证。PAV和大脑功能之间的机制联系仍然是一个谜，需要进一步的研究。
结论
平均3天的PAV评分和7天的PAV模式提供了TBI后6个月患者预后的可靠预测。目前的发现与丘脑和相邻的皮质下结构是PAV的关键解剖学决定因素的观点相一致。在这项研究中，在利用PAV以及临床和解剖学变量的选择组合的模型中优化了结果预测。PAV量度可以显着提高传统模型的预测准确性，并且在基线临床变量不明确的情况下，可以与影像学检查结果结合使用或作为TBI患者早期结局预测的独立手段。
载自：《JournalofNeurophysiology》Volume24,Number4,2p.–
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时间就是大脑，
加速康复方案（ERP）在成人各类手术中均获得较好的收益，相比之下，小儿外科ERP方面进展较慢。以往的研究显示，大量接受结直肠外科手术的儿童患者遭受中度至重度的术后疼痛。经典的ERP主要原则之一是限制围手术期阿片类药物使用，以减轻与阿片类药物有关的副作用，从而提高恢复时间。但一味地追求减少术后肠梗阻而牺牲适当的围手术期镇痛是非常不合理的。近期JohnCEdney等人在《REGIONALANESTHESIAANDPAINMEDICINE》杂志上发表了一篇临床研究，以确定标准化的ERP对接受结直肠手术的儿童患者的影响。
内容方法方案实施患者于术前门诊进行评估，并给患者开具处方：手术当天早上口服15mg/kg加巴喷丁（最大剂量mg）。术前2小时饮用无渣碳水化合物；于麻醉等待区麻醉医生决定口服或静注10mg/kg对乙酰氨基酚（最大剂量mg）。所有患者均使用七氟烷维持麻醉，插管后视具体情况行TAP阻滞、腹直肌鞘阻滞、TAP联合腹直肌鞘阻滞或硬膜外导管置入术。切皮前给予负荷剂量的右美托咪啶（0.5-1μg/kg），随后以0.5μg/kg/h的速度持续输注。在整个病例中右美托咪定输注的调整由麻醉医生决定。在术毕前即刻给予铜咯酸5mg/kg（最大剂量30mg）。若术前未使用对乙酰氨基酚者需术中静脉注射15mg/kg，最大剂量mg。麻醉医生仅在治疗爆发性疼痛时使用阿片类药物。在我们的ERP方案之前，右美托咪啶、加巴喷丁和对乙酰氨基酚不是这些操作中常规使用的药物。地塞米松（0.15mg/kg，最大剂量5mg）和恩丹西酮（0.1mg/kg，最大剂量4mg）预防术后恶心呕吐。所有病例均采用腹腔镜技术；除有硬膜外导管或外科指征者手术结束后均应拔除尿管。所有患者应避免使用鼻胃管和吻合口引流。术后鼓励患者尽早进食、活动。对放置了硬膜外导管的患者，若能耐受可硬膜外输注0.1%罗哌卡因和可乐定；术后硬膜外镇痛时间限制在2天以内。术后三天内，每6小时定期静脉注射酮咯酸（0.5mg/kg，最大剂量30mg）、口服对乙酰氨基酚（10mg/kg，最大剂量mg）；每8小时定期口服加巴喷丁（10mg/kg，最大剂量mg）。对于爆发性疼痛可每4小时静脉注射吗啡0.05～0.1mg/kg或氢吗啡酮0.~0.01mg/kg。数据收集经亚特兰大儿童医疗保健机构审查委员会批准后，年1月1日至年10月31日期间均由同一名儿科医生进行外科手术的所有18岁以下患者被收集。然后将这些患者筛选为仅在此时间段内完成腹腔镜结直肠手术的患者。从年8月1日开始接受手术的患者被分组到ERP队列中（该院年8月1日开始实施ERP），而在此日期之前进行手术的患者被放入ERP前队列。收集的术前数据包括人口统计学信息、ASA分级和手术指征等。所收集的术中信息包括所执行的手术操作、采用的全身和区域麻醉技术、液体和药物管理、手术时间和并发症。收集的术后要素包括PACU疼痛评分、PACU阿片使用量、PACU留置时长、术后疼痛评分、术后阿片使用量、排便时间、术后总的住院时长、并发症和30天再入院率。在PACU至少每15分钟评估一次疼痛，病房内每6小时评估一次疼痛。中重度疼痛定义为平均FLACC或NPIS评分大于4。为了更好地量化不同队列之间的阿片类药物使用，所有围手术期阿片类药物使用均转换为静脉吗啡等价物:10mg静脉吗啡=0.1mg静脉芬太尼=1.5mg静脉氢吗啡酮=30mg口服吗啡=30mg口服氢可酮=20mg口服羟考酮。结果该研究分析了56名ERP前期患者和50名ERP患者。ERP组患者术中接受的静脉输液较少（3.7±1.2ml/kg/hvs7.5±3.7ml/kg/h，P0.）；ERP组术中阿片类药物使用量也显著降低（0[0，0.08]静脉注射吗啡当量/千克与0.43[0.31，0.69]静脉注射吗啡当量/千克，P0.）。尽管术中使用较少的阿片类药物，但ERP患者拥有非劣的平均疼痛评分（0[0，0.5]vs0.38[0，1.5]，P值非劣性0.）；此外ERP队列中的患者术后使用较少的阿片类药物（0.01[0，0.03]静脉注射吗啡当量/千克/天vs0.14[0.07，0.21]静脉注射吗啡当量/千克/天，P0.），但术后4天也拥有非劣的平均疼痛评分（2.0±1.4vs2.3±1.3，P值非劣性=0.）。ERP队列还减少了术后住院时间（3[2，4]天vs4[3，5]天，P0.）和30天再入院率（5.9%vs25%，P0.）。详见表2。精确匹配算法产生了36对具有可比性人口统计特征的匹配对（表3）。匹配后，术中和结果的关系保持不变。ERP队列接受较少的术中静脉输液（差值-4.0±4.2ml/kg/h，P0.）和阿片类药物（差值-0.41[-0.66，-0.27]静脉注射吗啡当量/千克，P0.）。ERP患者拥有非劣的PACU平均疼痛评分（差值0[-1.19，0]，95%CI?0.22至0.26，P值非劣性0.；图1A和表4）；也拥有非劣的平均术后4天疼痛评分（差值?0.3±1.9分，95%CI?0.82~0.48分，P值非劣性0.；图1B和表4），同时接受较少的术后阿片类药物（差值?0.15[?0.21，–0.05]静脉吗啡当量/千克/天，P0.；图1C和表4），该队列也有相似比例的中度-重度疼痛（13.8%vs11.1%，P=1.）。ERP队列中的患者减少了术后住院时间（差值?1.5[?4.5，0]天，P0.；图1D和表4）和30天再住院率（2.8%vs27.8%，P=0.；表4）。醉翁之艺结论
该研究首次发现在接受腹腔镜结直肠手术的小儿中大量减少围术期阿片类药物使用并未显著加剧术后疼痛。ERP的益处包括加快肠道功能恢复，缩短术后住院时间和降低30天再入院的概率。（编译周江平）原文献：EdneyJC,LamH,RavalMV,etal.Implementationofanenhancedrecoveryprograminpediatriclaparoscopiccolorectalpatientsdoesnotworsenanalgesiadespitereducedperioperativeopioids:aretrospective,matched,non-inferioritystudy[J].RegionalAnesthesiaandPainMedicine,,44(1):-.
（向上滑动查看内容）“醉翁之艺”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关
3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响
7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复
9.ERASForElderly系列之三：