邓松筠*立翻译赵双平校对
摘要
背景：重型颅脑损伤(TBI)手术治疗后50-60%的患者发生弥散除极(SDS)，且与不良预后独立相关。在这里，我们进行了一项初步研究，以检查SDS与各种类型的颅内病变、实质损伤的进展和预后的关系。
方法：在一项多中心研究中，对50例(76%男性，中位年龄40岁)重型颅脑损伤手术治疗后的SD患者进行连续皮层脑电图(ECoG，中位持续时间79h)监测。术前、术后和ECoG系列CT检查后的无偏倚立体学评估，评估出血和实质损伤的体积。6个月后用扩展格拉斯哥结果量表评估神经功能预后。
结果：术前硬膜下和蛛网膜下腔出血量与抑郁的发生显著相关(P0.05)，而与脑实质损害无明显相关性(P0.05)。从术前到术后7(5，8)天的CT检查中，实质损伤显著增加(中位数34ml[四分位数范围?2，74])。有、无SDS患者实质损害增加程度无差异[47ml(3，)vs30ml(?2，50)，P=0.27]，但表现为等电位型弥散除极的患者较其他类型患者初始实质损害更大，增加幅度更大(P0.05)。有颞叶簇状者(2h内≥3，n=10例)，包括等电位除极者者，预后较无簇者差(P=0.03)，实质损害扩大也与预后不良相关(P=0.01)。在有补偿的多变量回归中，簇和病变扩大都是重要的预后预测因子。
结论：蛛网膜下腔和硬膜下出血是诱发SDS的主要损伤因素，聚集性SDS和实质病变扩张独立地影响患者的预后。这些结果保证了未来的前瞻性研究，使用TBI损伤类型的详细量化来更好地理解继发性损伤的解剖学和生理学指标之间的关系。
导言
创伤性脑损伤(TBI)在世界范围内给社会带来了沉重的负担，仍然是年轻人死亡和残疾的主要原因。脑外伤包括由外力引起的所有脑功能改变或其他脑病理改变。尤其在中、重度病例中，TBI可包括各种颅内病变，包括脑挫伤、弥漫性轴索损伤和脑内、蛛网膜下腔、硬膜下或硬膜外间隙出血。颅脑损伤的临床治疗主要基于神经学检查和头部CT，以识别损伤、分级损伤严重程度，并指导有关手术需要、神经监测和医疗管理的决策。诊断和治疗调整的过程是反复的，因为颅内损伤和神经状态在最初的伤害后几个小时和几天内会演变，通常会从最初的状态恶化。改善和早期诊断这种继发性损伤是持续神经监测的主要目标。
弥散除极(SD)的病理机制是治疗继发性损伤的一种有前景的临床措施。SD是大脑灰质结构(如大脑皮层)中的一种自传播波，其特征是神经元和星形胶质细胞的跨膜离子梯度几乎完全崩溃，并持续整体去极化。数十年的实验研究表明，SDS也会引发细胞*性水肿，因为水跟随着阳离子流入细胞，是中风模型中梗死发展的必要原因机制。临床研究表明，SDS在许多类型的急性脑损伤中是主要的病理机制。在重型颅脑损伤中，SDS有时会不规则地出现，但在另一些患者中，SDS可以连续出现在周围皮质数天。先前的研究表明SDS与兴奋性*性、代谢危机、局部脑血流改变和不良预后相关。实验上，强电、化学或机械对脑实质的伤害都会引发SD。在局灶性缺血的啮齿动物模型中，在整个梗死成熟过程中反复出现的SDS是由相对临界能量短缺或能量供需不匹配的局部条件触发的。因此，一个主要的临床假说是，SDS表明在脆弱的组织中存在严重的代谢衰竭，并发生持续的继发性损伤。在恶性半球卒中患者和动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，SDS与病变进展的影像学证据相关。
在这里，我们的目的是更好地了解SDS与不同解剖损害类型的关系及其在严重脑外伤后的演变。因此，我们进行了一项初步研究，使用CT扫描的体视学量化来估计急性和亚急性期TBI的局灶性病变和出血的体积。我们研究了皮层脑电图(ECoG)神经监测测量的SDS与急性病变类型的负担以及重复CT成像过程中病变体积的变化之间的关系。我们进一步研究了SDS和脑损伤体积变化对患者预后预测价值。
方法
从年2月至年6月，在辛辛那提大学(n=4)、匹兹堡大学(n=18)、弗吉尼亚医学院(n=19)、医院(n=6)医院(n=3)参加了急性颅脑损伤患者的多中心研究。纳入标准包括病变清除和/或减压的神经外科临床需要，外伤手术后7天，年龄≥18岁，以及有术前CT扫描。瞳孔散大固定的患者被排除在外。每个地点的机构审查委员会都批准了研究方案，研究是根据年修订的“世界医学协会关于人体医学研究伦理原则的赫尔辛基宣言”进行的。所有患者在研究筛查时都被认为是精神不健全，因此，参与研究的书面知情同意是从合法授权的代表那里获得的。纳入的患者在以前的出版物中已经报道过，集中在TBI的其他方面。
实验程序
图1显示了研究的主要程序和评估的时间顺序。颅脑损伤的严重程度通过格拉斯哥昏迷评分(GCS)进行分级，反映了复苏后和插管前最好的状态。在进行病变清除和/或减压的神经外科手术后，将硬膜下电极条(6触点，间距10mm；Wyler，Platinum；Ad-TechMedical，Racine，WI，USA)放置在大脑皮质的可接近区域，以进行随后的ECoG。该条位于可存活的、但经常是水肿或挫伤的皮质上急性损伤区域附近，被判断为有继发性损伤的风险。导联在距开颅缘2~3cm处经头皮切口外置。手术后，患者被转移到重症监护病房，在那里开始持续的ECoG记录。电极以顺序的双极蒙太奇方式连接到交流耦合放大器(Dual/OctalBioAmp，ADInstruments,BellaVista,NSW,Australia或GT,GugerTechnologies,Graz,Austria)，频率下限为0.02或0.01Hz。使用PowerLab16/SP和LabChart软件7.2版(ADInstruments)以Hz采样率记录数据。当侵入性监测不再可行或最多10天后，终止记录，并在床边通过轻轻牵引导线电缆移除电极条，而无需重新打开手术伤口。除了ECoG程序外，还根据当地的护理标准对患者进行监测和治疗。在创伤后6个月，通过电话采访或临床访问，使用格拉斯哥结果量表(GOS-E)对ECoG和神经体视学分析进行盲法评估。GOS-E根据八个类别对全脑功能状态进行分级：死亡、植物状态、重度残疾(下/上)、中度残疾(下/上)或恢复良好(下/上)。
神经成像和病变体积估计
用于临床目的获得的头部CT扫描来估计不同类型颅内病变的体积。为了进行分析，根据三个时间段识别扫描(图3)。(1)神经外科手术前最后一次扫描(术前)；(2)术后第一次扫描，相当于ECoG开始或早期(术后)；(3)ECoG终止后第一次扫描，取下电极条(ECoG后)。并不是所有的患者都有与这三个时期相对应的扫描，不符合这些时间标准的额外CT研究也没有被分析。对皮层脑电图结果和患者预后进行盲法容量估计。
根据以下定义估计几类颅内组织的体积：(1)未受影响的组织：没有可见损伤的脑组织；(2)实质病变：受影响的脑组织相对于未受影响的组织看起来密度较低(~25的Hounsfield单位)，有时还伴有出血(出血性挫伤)；(3)创伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)：散布在蛛网膜下腔的出血，定义为弥漫性血液(高密度信号)进入脑沟，即侧裂。(4)硬膜下血肿(SDH)：硬膜下腔内密集非凸形出血，沿颅骨内轮廓或镰幕、小幕出血；(5)硬膜外血肿(EDH)：硬膜外层出血，呈向内向脑延伸的凸形；(6)伪影：来自索状物和线圈。由于脑出血(ICH)通常与混合密度病变中的出血不能区分，脑出血被计入实质性病变的体积中。脑室内的血液没有被量化。
对于每个类别的体积估计，使用用MATLAB(MathWorksInc.，Natick，MA，USA)编程的通用图像分析软件RIP(感兴趣区域程序)将预定和恒定点区域的计数网格随机叠加在一组扫描图像上。使用体视学(Cavalieri估计器)对每种组织类别的体积进行量化。简而言之，每个点的固定面积乘以覆盖感兴趣类别的网格上的点数，得到每个切片的总面积。然后使用已知的切片厚度对连续切片的面积进行积分，以获得总体积。对上面定义的每个类别重复该过程。总的脑体积也被计算为包括小脑和伪影在内的每一类体积的总和。估计的精度由误差系数(CE)给出，定义为
ECoG分析
回顾ECoG，并对SDS进行评分，如前所述，使用盲法与临床结果和神经体视学分析。简而言之，近直流电(DC)ECoG记录中SD的特征是在相邻电极之间缓慢传播的大的多相慢电位变化(图2B，上道)。当存在自发性脑电活动(0.5-50Hz)时，SD也会导致该基线信号的抑制，并且这种抑制伴随着缓慢的电位变化而扩散(皮层扩散性抑制，CSD)。然而，SD也可以传播到已经无电或等电的组织中，因此不会诱发CSD。这些都被称为等电SDS(ISDS)，尽管重要的是，SD的特征性细胞变化对于CSD和ISDS是相同的。事实上，相同的SD波可以在组织的一个区域诱发CSD，但在另一个区域与等电性相关。CSD和ISD的区别很重要，因为等电态被认为是半影状，表明组织对SD波施加的代谢需求的弹性降低。因此，在TBI患者中，ISDS与更长的组织去极化时间和更差的结果相关。
因此，SDS是通过至少两个记录通道中出现慢电位变化和同时抑制自发活动(如果存在)来识别的。根据是否存在SDS的二分法对患者进行分析。根据上述理论，SDS患者被进一步分为仅有CSD的患者和至少表现出一种ISD的患者，无论是否有额外的CSD。此外，通过将SDS总数除以有效记录的总持续时间(SDS/天)，计算每个患者的SDS总发生率。最后，如果≥3SDS发生在任意2小时内，患者被确认为有颞叶群性抑制。与单独的SDS相比，SD簇的出现在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的诊断中是重要的。
采用多元线性回归分析SDS和病变进展对GOS-E预后的预测价值。通过次重复进行多重归因，并报告考虑归因的可变性的合并结果(P值，非标准化β值)。对于次单次分析，没有给出合并估计的R平方通过该参数的平均值、中位数、标准偏差和范围来报告。
作为一项先导研究，分析没有统计上的把握度来解决特定的假设，样本量只由数据的可用性决定。使用STATA/SE12.1软件(StataCorpLP，CollegeStation，TX，USA)和IBMSPSSStatisticsversion25进行统计测试。由于SDS/d和颅内病变体积的测量明显偏离正态分布，因此采用非参数统计检验。用Mann-WhitneyU检验(MWUT)比较两个独立样本，Wilcoxon符号秩检验(WSRT)比较两个相依样本，Kruskal-Wallis检验多个独立样本比较，Spearman秩相关分析(SROC)进行相关分析。用费舍尔精确检验将比例与预期计数5进行比较。数据以中位数(四分位数)报告，P0.05被认为具有统计学意义。
结果
病例总结与资料分析
本研究纳入50例符合纳入标准的急性重型颅脑损伤患者，均行开颅手术治疗。表1总结了该队列的临床特征和终点。中位年龄为40岁(27、53)，38例(76%)患者为男性。神经外科患者在病变周围皮质放置硬膜下电极条后，在重症监护病房接受皮层脑电图监测，监测时间中位数为79h(47,)，其中26例(52%)记录到次SDS。在26例SDS患者中，16例只有孤立的、零星的事件，没有SD簇。16例患者的SDS均导致基线自发活动(CSD)下降。另外10名患者至少有一个SD簇。这些患者中有4例仅有CSD。在其余6例患者中，例SDS发生在无电刺激的皮层，并被归类为ISDS。图2显示了ECoG记录中具有代表性的CSD示例，该记录来自一名遭受枪伤的患者。
总共进行了项CT研究，包括所有50名患者的术前扫描，39名患者的术后扫描，以及39名ECoG后的扫描。只有31名患者进行了术后和ECoG扫描，其中只有20名患者在术后24小时内，接近ECoG监测开始时进行了扫描，因此限制了在ECoG监测的特定间隔内评估病变扩展的可行性。然而，在这些有限的数据集中，当以术前和术后扫描为基线进行评估时，病变扩展到ECoG扫描的差异并不显著(n=31，P=0.58；n=20，P=0.29；WSRT)。因此，病变扩展被测量为术前观察到的实质损伤体积与术后皮层脑电图扫描结果的差异(n=39)。这些扫描之间的时间间隔为7天(中位数；四分位数5，8)，正如设计预期的那样，这些间隔与皮层脑电图监测持续时间显著相关(P0.01，SROC；表1)。
容量量化的CE在所有类别中都低于15%，与研究对象之间的差异相比是较低的，因此被认为是可以接受的。术前和术后ECoG扫描伪影最小，体积分别为0.4cm3(范围0-7cm3)和0.6cm3(范围0-5cm3)。由于硬膜下电极条的存在，术后扫描伪影较大(4cm3[范围1-10cm3])。
初始病变体积
术前CT扫描，所有患者均有实质损害，47/50(94%)有SDH，30/50(60%)有不同程度的TSAH(表1)。我们注意到在某些情况下TSAH的体积很大，但与之前报道的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者使用相同方法的结果相似。仅有3例患者观察到EDH，未作进一步分析。入院时GCS运动评分显示临床表现与SDH量显著相关(P0.05)，而与实质损害(P=0.57)或TSAH量(P=0.85)无关(n=47，SROC)。
GCS运动评分在有无SDs的患者之间差异无统计学意义(P=0.61，MWUT值)，有无SD簇的患者之间差异无显著性(P=0.79，MWUT值)，与SDS/d无相关性(P=0.90，n=47，SROC0.90)。类似地，我们发现术前扫描的实质损害在有(84ml[52,])和无(78ml[48,])(P=0.98WUT)的患者之间没有差别，并且与SDS/天无关(P=0.90,SROC)；TSAH体积(14ml(0，27)vs.7ml(0，26)，P=0.45WUT；SDS/天：P=0.22SROC)。然而，术后出现任何SDS(55[32，88]mlvs.32[15，65]ml；P=0.07WUT.)或SD簇(70[48,]mlvs.40[19，69]ml；P=0.07WUT]的患者术前SDH量呈上升趋势，且与SDs/天的数量(n=50，P=0.04，SROC)显著相关(图3C，d)。此外，TSAH和SDH的结合体积与SDS/天的数量有更强的相关性(n=50，P=0.01)，且在SDS患者中明显更大(P0.05，MWUT)(图3e，f)。男性颅脑损伤患者的急性实质损伤体积大于女性(P0.01)，男性也比女性更容易出现SDs(P0.04，Logistic回归)。SDS的出现与年龄无关。
病变扩展
从术前到术后脑电图扫描，实质病变体积增加的中位数为34ml(2，74)(n=39，P=0.,WRST)。病变增加的程度与GCS运动评分显著相关(P=0.04)，而与初始实质损害(P=0.95)、初始TSAH负荷(P=0.38)或SDH(P=0.63)(n=39，SROC)无关。实质损伤体积增加的幅度在有无SD组(47cm3[3，])和无SD组(30cm3(?2，50)；P=0.27，MWUT)之间、有无SD簇组(P=0.26，MWUT)之间无显著差异，也与SD/d次数(n=39，P=0.24，SROC)无相关性。然而，在所有病例中，不显著的趋势是在SDS较多的患者中病变增加得更多。在SDS患者中，ECoG后扫描显示SDH体积较术前显著减少(P=0.02WSRT)，这很可能反映了本组患者手术清除了较大的SDH(P=0.02，WSRT)。无SDS的患者SDH容量无明显减少，ECoG后扫描的SDH容量在有无SDS的患者之间差异无统计学意义(P0.05)，但无SDS患者的SDH容量无显著性差异(P0.05)。TSAH容量相当稳定，扫描时间点之间的变化与SD的发生无关。
先前的研究表明，出现在无电皮质(ISDS)中的SDS的一个子集与较差的患者预后独立相关。因此，ISDS与引起扩散性抑制(CSD)的SDS分开考虑。在术前扫描上，ISDS患者的实质损害并不明显大于仅有或没有SDS的患者(P=0.28，MWUT)。但前者所有患者(%，6/6)的脑体积均大于7%(%，6/6)，而后者仅占45%(20/44)(P=0.02，Fisher‘s精确检验)。此外，ISDS患者的病变扩展(n=4，范围56-cm3)明显大于仅有或没有的患者(n35，P0.02，MWUT)(图4)。与术前相比，所有存在ISDS的患者病变扩展均大于60%(n=4)，而其他35例患者中仅有12例(34%)病变扩展到相同程度(P0.03，Fisher‘s精确检验)。图2显示了一个患有ISDS的患者的例子。
病变扩展和SDS可作为预后预测因子
创伤后6个月的神经学结果广泛分布在从死亡到恢复良好的范围内(表1)。由于初始实质损害(n=48，P=0.07)和病变扩展程度(n=38，P=0.01)均与预后有一定的相关性，因此GOS-E与最终(ECoG后)病变体积(Rho=???0.43，n=38，P0.01)(SROC)有高度显著的相关性(图5A)。单纯出现抑制与预后不良无关(P0.18，MWUT)，每天出现抑制的次数与GOS-E也无明显相关性(P0.05)。然而，有SD簇的患者的预后明显比仅有或没有SDS的患者差(P=0.03，Kruskal-Wallis)(图5B)。由于ISDS患者是有丛集性疾病的患者的子集，与仅有CSD或没有SDS的患者相比，他们的预后同样更差(P0.01,Kruskall–Wallis)，正如先前报道的那样TSAH(n=48，P=0.34)、SDH(n=48，P=0.48)、年龄(n=48，P=0.38)与GOS-E(SROC)无相关性。
为了研究病变扩大和SD簇是否是GOSE的独立预测因素，对这两个预测因素进行了多元回归分析。病变扩展(偏度1.72，峰度4.15)和GoS-E(偏度?0.，峰度?1.)均未确认为正态分布；然而，回归分析中观察到的残差显示偏度为?0.29，峰度为?0.，几乎完全符合正态分布。回归分析对于这些数据是可以接受的，因为无论是预测因素还是结果变量，但残差必须是正态分布的。此外，还进行了完整的病例分析(n=38)，并对缺失数据(个填补，n=50)进行了多重填补分析。
在完整病例分析中，两个变量在简单回归模型中均有显著意义(病变扩展β=??0.，P=0.；簇β=?2.28，P=0.)。在多元回归中，病变扩展显著(β=?0.，P=0.)，但聚集性不显著(β=?0.，P=0.)，调整后的R平方为0.。在输入数据的分析中，简单回归模型的结果与完整病例分析的结果基本一致(病变扩展β=?0.，P=0.；簇β=?2.8，P=0.)。然而，在输入数据的多元回归中，病灶扩展(β=?0.，P=0.)和聚集性(β=?1.71，P=0.)均有显著性意义，调整后的R平方为0.2(个输入结果的平均值和中位数，标准差=0.，范围0.11-0.34)。这些结果表明，这两个协变量都贡献了独立的信息，尽管在预测模型中病变扩展和群集(完整病例β=0.，P=0.，输入数据β=0.，P=0.)之间存在一定的关联。
讨论
众所周知，CT评分对颅脑损伤的分类、风险分层和预后预测是有用的。与定性评估相比，使用半自动方法的定量方法提供了通过更大的精细化和客观性来改进这一效用的前景。另一种选择是使用神经体视学来估计病变体积，在无偏见和精确度方面比半自动体积估计器有进一步的优势。在这项初步研究中，我们表明神经体视学定量可以用来评估不同类型的颅内病变的体积，这些病变可能对TBI后的继发性损伤和患者预后有不同的影响。例如，我们发现，实质损伤体积的扩大，因此在TBI后7(6，10)天评估的监测后实质损伤，与6个月的神经功能预后显著相关。相比之下，术前第1天评估的病变类型与长期结果无关，包括实质损害(P=0.07)、TSAH(P=0.34)和SDH(P=0.48)。这些对比结果提示了住院病程和病变扩展对预后的关键重要性，以及体视学方法区分病理相关因素和时间点的准确性和潜力。
作为SD危险因素的颅内病变
在ECoG监测期间，52%的患者在术前CT扫描中没有测量到颅内病理与单纯存在SDS显著相关。这与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者形成对比，对他们来说，早期脑损伤(68%的患者在CT上出现脑内出血或低密度)是随后SDS的重要和强有力的预测因子。本研究缺乏类似的联系可能反映了所有患者都有实质损害的事实，并表明仅仅损害的存在，而不是其程度，决定了SD的风险。然而，SDH的体积在SDS患者和有SD簇的患者中确实有增加的趋势，并且与观察到的SDS的数量显著相关。此外，当SDH容量与TSAH相结合时，这些关系在统计学上更强，这表明脑和硬脑膜之间的总血量作为SD的触发危险因素最相关。考虑到动脉瘤破裂后SAH体积(79ml[52,])远高于外伤后(10ml[0，27])，动脉瘤性SAH患者的SDS发生率(74%)高于TBI(52%)，进一步支持了这一观点。硬膜下血液与SD风险的关联可能反映了因果关系，因为实验性的大鼠硬膜下血肿输注会导致血肿下的大脑皮层迅速发生终末性SD，并在随后的几个小时内在邻近皮质持续重复SDS。同样，我们发现蛛网膜下腔出血是在回脑中触发重复SDS的充分条件。目前尚不清楚蛛网膜下腔出血和硬膜下出血可能在多大程度上具有共同的机制。似乎肿块效应和压迫性缺血不足以解释任何一种出血类型的病理效应，血液成分本身是重要的。硬膜下出血后血清因子可能通过蛛网膜扩散，影响皮质诱发SDS，就像蛛网膜下腔出血所提示的那样。
病变扩展、SDS和预后
病变扩张在颅脑损伤中很常见。以前确定的重要因素包括去骨瓣减压术和开颅手术，原发病变的病因，再出血，颅内压升高和癫痫发作。病变扩大也更常见于初始GCS评分较低的患者，这里观察到的与入院GCS的运动成分相似的相关性。我们没有发现SDS的发生/数量与病变扩展程度之间的显著关联，尽管数据显示SD负荷较重的患者有更大的扩展趋势。值得注意的是，例如，表现为ISDS(并进行了术前和监测后扫描)的四名患者比所有其他患者的病变扩大程度更大。SDS和病变扩展的关系也反映在多变量结果预测模型中它们之间的显著关联上。这个模型，使用缺失数据的补偿，表明这两个变量都对结果预测贡献了显著的独立信息，尽管它们相互关联。这些结果表明，虽然SD群集可能与病变扩大有因果关系，反之亦然，但每个变量也有相互独立的不良结果影响。先前发现ISDS与较差的6个月神经预后相关，独立于入院时的基线预后因素。目前的研究发现SD聚集性也与较差的结果相关，这一发现意义重大，因为聚集性比ISDS在患者中更常见，因此代表了更广泛的患者分类，包括那些ISDS患者作为子集。这种关系反映了这样一个事实，即等电脑状态作为ISD分类的条件，最常通过一系列聚集的SDS发展而逐渐导致大脑活动的持续性抑制。但是，并不是所有的SD群集都具有此效果。
研究局限性
作为检查使用体视学来量化颅脑损伤后不同解剖病理的努力，本研究有几个局限性。首先，这项研究没有统计把握度来解决特定的假设，分析在很大程度上是探索性的，增加了假阴性和假阳性的可能性。例如，在本队列中，有无抑制的患者(n=39)的实质损害增加在P=0.27时没有显著差异。分析表明，由于样本量不足，这项测试发生II型错误(假阴性)的可能性很高(69%)，基于这些试点数据，总共有名患者需要在P0.05时达到双侧统计显著性，而II型错误的可能性只有20%(80%把握度)。对有和没有SD簇的患者进行的类似分析表明，目前的非显著性结果(P=0.27)有38%的机会发生II型错误，所需的样本量为71名患者。其次，这项研究仅限于需要开颅手术的患者，通常需要清除病变，作为纳入ECoG研究的标准，因此，结果可能并不适用于所有重型颅脑损伤患者。特别值得一提的是，报道的这一队列患者的病变扩大程度可能比非手术患者大得多。这不仅是因为开颅手术是病变扩大的危险因素，也是因为我们没有纠正水肿和总脑容量的变化，这在去骨瓣减压术中可能是相当严重的。第三，CT扫描是在不同的时间获得的，仅用于临床目的，而不是在一致的、指定的时间点获得，以便在患者之间或在ECoG监测方面进行更可靠的比较。因此，尽管病变扩展的程度与此间隔无明显关联，但在CT检查之间评估病变扩展的间隔时间之间，患者之间存在着相当大的差异。在一些患者中，ECoG终止和监测后CT扫描之间也有显著的差距(天数)，排除了在这一时期检测SDS的可能性，并削弱了确定SD与病变扩展之间的关联的能力。一些患者没有获得ECoG后扫描，进一步限制了研究样本量。第四，研究目标是有限的，因为我们的目标不是评估治疗决定、并发症或病理生理学中可能导致病变体积变化的许多因素。同样，这项研究并不打算解释或比较所有影响结果的已知因素；相反，神经学结果主要用于验证体视学方法对放射损伤及其进展进行量化的临床和研究相关性。第五，我们没有将体视学测量与已建立的用于临床目的和预后预测的CT扫描评估的顺序尺度和分类方法进行比较，例如基于中线移位、基底池受压以及病变的数量和类型，也没有将体视学与半自动的体积估计方法进行比较。
结论
与以往研究结果一致，蛛网膜下腔出血和硬膜下出血是重型颅脑损伤后继发性颅脑损伤后SDS发生的重要危险因素。研究进一步表明，SDS的颞叶聚集和实质内病变的扩大是与较差的患者预后相关的关键因素，而且两者似乎都具有独立的预测价值。有必要进行前瞻性设计的研究，并进行适当的统计分析，以进一步确定SDS、解剖病变亚型和患者预后之间的关系。在这类研究中，神经体视学是一种有用的工具，可以用来对常规连续CT扫描进行详细的定量测量。
长按识别后