医院主办，心脉医疗?-心术LiveSalon与医学网联合承办的第二期“全弓置换+支架象鼻手术线上沙龙”于近期圆满落幕。本期活动特别邀请首都医科医院孙立忠教授、中国人民解放*海*医院徐志云教授、首都医科医院朱俊明教授、医院肖苍松教授、首都医科医院郑*教授，围绕A型主动脉夹层全弓手术的脑保护监测、分支优先技术和主动脉根部、弓部重建方式等展开讨论，探讨“孙氏手术”的术式特点与操作技巧，为医生们提供了学术交流的平台，同时为线上观众呈现了宝贵的临床经验。本期专栏将对直播期间观众在线提出的问题进行汇总与梳理。
01
Q
脑灌注采用16F无名动脉插管，那么主动脉灌注应该采用股动脉插管还是升主动脉导引下插管？
A：单纯右侧腋动脉插管一般能满足体外循环和选择性脑灌注的需求。右侧腋动脉联合股动脉插管上下同时灌注能尽量避免脏器灌注不良的发生概率，特别适合术前合并腹部脏器缺血和大体重患者。
股动脉插管建立体外循环、无名动脉直接插管选择性脑灌注也是选择方法之一，它避免了游离腋动脉，术中可以监测右上肢血压；缺点就是夹层的无名动脉插管可能增加脑并发症，插管后局部吻合操作有一定影响。在A型夹层患者，少数大夫选择超声引导下的升主动脉真腔插管，但尚未被大部分人接受。
孙立忠教授指出，急性A型主动脉夹层引起术后神经系统并发症是多种因素引起的，术中单侧脑灌注引发脑部并发症的发生率并不是很高。如果初期术者担心单侧脑灌注可能会出现脑部并发症，建议可以考虑在腋动脉或无名动脉插管做脑灌注的基础上，增加左颈总动脉插管做双侧脑灌注，这样的操作方式并不会增加过多的工作量，反而可以降低脑部并发症的发生概率。孙教授认为，目前多数脑部并发症的患者，多数是因术中超灌引起，尤其是基底动脉发育不良的患者，脑部并发症的发生概率更高。建议术者术中要注意温度、流量、压力、及手术时间，结合以上因素综合决定脑保护灌注的方式。02
Q
如何判断脑保护灌注的剂量？
A：早期在颈内静脉、无名静脉对于压力、流量、代谢产物进行研究，对比发现：脑保护灌注量越多的患者，术后意识恢复越慢。后期通过核磁共振及病理解剖等方法做动物实验的脑保护灌注研究发现超剂量灌注会引发术后脑水肿。所以，现在是根据患者的体重计算脑保护灌注的剂量，一般是5-8ml/kg/min，鼻咽温度25℃左右。
03
Q
在整个手术过程中，如何防止血栓脱落引起的脑梗问题？
A：升主动、无名动脉或者左颈总动脉假腔内的血栓，可因假腔血栓脱落至真腔或阻断主动脉和分支时的张力，诱发内膜撕裂，导致血栓流向脑部引起脑梗。遇到此类患者，一般先要清除假腔血栓后再打开真腔，下阻断钳力量合适，先开放远端的阻断钳靠血液回流冲刷真假腔的残渣。
04
Q
胸主动脉腔内隔绝术后逆撕，应如何选择Cronus?术中支架的规格？
A：选择Cronus?术中支架的规格与原介入支架的规格无关不大。关键在于植入Cronus?术中支架之前，尽可能取出原来的介入支架或是剪去介入支架近端的裸支架，将Cronus?术中支架近端超过原介入支架与患者自体的主动脉弓进行缝合。Cronus?术中支架的直径规格更多的是与自体主动脉弓直径及四分支人工血管缝合直径有关，Cronus?术中支架的长度如能超越介入支架更能方便二期的胸腹主动脉替换。
05
Q
治疗累及弓部远端的主动脉夹层和真性动脉瘤，应如何选择Cronus?术中支架的规格？
A：1）对于A型主动脉夹层或累及弓部远端的B型主动脉夹层，不宜选择过大直径的Cronus?术中支架，建议选择不超过正常降主动脉血管直径的规格，一般选择24mm直径或更细的支架。
2）对于真性动脉瘤，需要根据患者情况确定Cronus?术中支架的直径及支架长度。Cronus?术中支架近端与患者自体血管缝合，远端需要通过支架远端的径向支撑力与远端瘤颈血管壁贴合。推荐先根据患者远端瘤颈的直径确定支架的远端直径，一般远端直径的oversize在10%-20%，术中支架的长度应根据动脉瘤累及的长度决定。一般选择10-15cmm的支架长度。心脉医疗?新一代术中支架前端有60mm的人工血管，既可以作为支架的延长，也便于弓部保留头臂血管的术中操作。
使用术中支架的主要目的在于隔绝真假腔破口。孙立忠教授表示，根据研究表明：全弓替换支架象鼻手术治疗急性A型主动脉夹层，术后的截瘫发生率与Cronus?术中支架的直径大小、支架长度无明确的关系，与患者术前状态有关，尤其是与术前患者主动脉真假腔剥离的位置相关。如果术前主动脉剥离至肋间动脉，会增高术后截瘫发生率。除此之外，患者术后是否有低灌注压、手术时间是否过长、胸降主动脉远端是否停循环时间过长、是否使用大剂量的血管活性药、是否有严重的贫血、是否有低氧血症，都是影响患者截瘫的相关因素。
06
Q
弓部分支优先的方法如何确定分支人工血管的长度？如何确保手术完成时分支人工血管没有扭曲？
A：弓部分支优先方法是在靠近主动脉近端的位置做弓部断端，一般在无名动脉与左颈总动脉之间，因此左锁骨下动脉和无名动脉预留的人工血管会相对较长，一般预留5cm左右的人工血管长度，预留长度过短容易形成夹角导致扭曲。
07
Q
行主动脉弓部外科手术时，何时做搭桥为宜？如何选择吻合口的位置？
A：夹层累及到冠状动脉（特别是右冠状动脉）的患者、手术过程中术者探查发现有冠心病史的患者（例如前降支的动脉粥样斑块明显的患者），这类患者需要同期做搭桥手术。当主动脉阻断及远端降温后，利用大隐静脉做冠状动脉搭桥手术有利于心肌保护。搭桥位置建议分为以下几种情况：如果单纯是右冠状动脉的问题，一般会在右冠主干上搭桥；如果是左冠状动脉的问题，会在前降支+回旋支上搭桥。绝大多数情况下，近端吻合口要吻合在人工血管主干上。当术中主动脉开放后，发现需要干预治疗，推荐在无名动脉或者灌注管上做吻合口。
孙立忠教授会中强调，经典的孙氏手术通过多年的临床实践，其安全性及有效性得到证实。随着病例数及疾病种类的增加，孙氏手术从原先的慢性A型主动脉夹层治疗、拓展至急性A型主动脉夹层治疗、再后来发展成与主动脉弓部相关的所有疾病，包括：夹层的动脉瘤、介入后的并发症等。针对不同患者个体不同的疾病特点，孙氏手术的术式方法也随之增多，需结合患者自身的疾病特点、术者的临床经验及手术团队配合度为基础选择最佳的手术方式，从而提升患者术后生活质量。
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