芳洲拾翠middot第3期脉络膜前动 [复制链接]

专栏主编：闵强

医院神经外科

副主任医师

年毕业于华中科技大学同济医学院神经外科，博士学历。医院神经介入专业进修并顺利结业。现任职于医院神经外科副主任医师。长年致力于脑血管病专业。专注脑动脉瘤，脑血管畸形，高血压脑出血等脑血管病的临床诊疗，尤其擅长脑动脉瘤介入及开颅手术治疗，脑动静脉畸形，硬脑膜动静脉瘘，颈内动脉海绵窦瘘等疾病的介入治疗。

第三期

微管何不塑吴钩，超选分支何须愁。俯首回溯入脉前，从容收取动脉瘤。

急诊患者主诉2小时前无明显诱因出血头部不适，后枕部闷胀不适，伴下肢无力，伴大汗，胸闷，自行来我院就诊，急诊CT提示蛛网膜下腔出血。GCS15。

急诊CTA成像左侧颈内动脉C7段约5MM突起影，考虑动脉瘤。右侧大脑前动脉起源左侧颈内动脉。

DSA检查证实为左侧络膜前动脉瘤，动脉瘤形态不规则呈靴型。瘤颈2.52mm,宽2.04mm,长4.32mm,靴头部子囊直径约2mm。脉络膜前动脉自近侧瘤颈发出。

该患者为动脉瘤性蛛网膜下腔出血的急诊病例，根据CTA检查结果似为交通段的窄颈动脉瘤，术前较为乐观，认为可以单纯栓塞动脉瘤而无须支架。如同侧大脑后动脉发达，即便后交通动脉术中闭塞影响不大。但DSA检查发现为脉络膜前动脉瘤，且为不规则靴型，术中可以尝试单纯栓塞，但如脉络膜前动脉受累闭塞，则会导致严重并发症。如何保护脉络膜前动脉甚为关键。

支架保护：支架保护可确保载流动脉通畅，但对瘤颈发出脉络膜前动脉不够确切，可以采用LVIS支架灯笼技术加大保护，但急性期支架使用并发症要考虑；球囊保护：球囊保护亦可采用，保护瘤颈发出脉络膜前动脉，且不虞动脉瘤术中破裂。但急诊球囊不可得，且亦有相关并发症；微导丝导管分支保护：以微导管，微导丝或其他办法保护脉络膜前动脉，再另以一根微导管实施动脉瘤栓塞。但存在术中能否超选至相对细小的脉络膜前动脉的问题；弹簧圈部分栓塞：以弹簧圈分区及定向栓塞子囊，瘤颈残留，先保证近期不破裂，二期行支架辅助治疗。为最后备选方案，也是术者退路。

微导管造影证实导管头端位于脉络膜前动脉开口且显影良好

填塞一枚弹簧圈后造影显示脉络膜前保护良好，子囊不显影

继续填塞，造影显示脉前通畅，但导管头端似有移位

不放心，做个3D看看

3D还原证实保护导管头端确有移位

3D造影后透视显示导管头端在血流冲击下明显移位，是就此结束还是再来一次保护，毕竟瘤颈部填塞尚不致密

为避免再次出现导管移位，以导丝导管结合超选后不撤导丝以增强可视性及支撑力，确保保护到位

再次超选脉络膜前动脉成功，保护到位下再填一枚弹簧圈，效果满意

术后3D动脉瘤致密栓塞，脉络膜前动脉通畅

3D成像多角度视频

3D成像透明模式多角度视频

术后行腰池引流廓清蛛网膜下腔出血，约2周复查CT血肿基本廓清。患者痊愈出院。

动脉瘤栓塞术中对重要分支血管保护十分重要。如何保护有多种策略可以选择，支架球囊保护均为常规选择。而微导管或微导丝的巧妙运用也能产生良好的保护效果，大咖吕明教授甚至演示过以弹簧圈对瘤颈口进行保护，令人击节赞叹。有道是条条大路通罗马，但道路千万条，安全第一条。如何利用手中现有的材料，针对患者的实际情况选择合理安全的治疗方案一直是我辈的初衷，也是追求的目标。