白癜风治疗的医院 http://www.bdfyy999.com/index.html急性创伤性脑血管损伤是平民PBI的常见并发症，经常累及动脉及静脉窦系统。部分影像学特征可能与血管损伤有关，故在所有PBI的急性期评估颅内血管对早期诊断至关重要。AliMansour等人对两年来院内住院的PBI患者进行调查研究，通过评估头颅CT、颅脑CTA和CTV以确定伤口轨迹、颅内损伤特征以及是否有动脉损伤（AI）和静脉窦损伤（VSI），同时还回顾了这些PBI患者的人口统计学、临床表现和治疗方案，结果于年10月6日在线发表在NurocritCar上。
PMID
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DOI:10./s---y
01
研究背景
创伤性脑血管损伤是穿透性脑损伤（PBI）常见的潜在并发症。目前的指南已有近二十年之久，且仅基于20世纪90年代的八项回顾性研究。研究结果模糊，建议广泛，而这些意见多如此建议：“血管损伤的可疑表现[…]”和“当监测到这些表现时，治疗措施建议[……]”。
识别动脉或静脉损伤很重要。通常情况下，这些损伤可能导致继发性脑损伤，从而加重原发性损伤并使护理复杂化。然而，有关PBI的已发表文献的主体来自*事背景；尤其是来自伊拉克冲突、黎巴嫩冲突和阿富汗战争。可以说，*事环境与居民环境不同，因为*事环境更频繁地涉及爆炸伤和高速穿透伤。这些研究主要集中于迟发性创伤性颅内动脉瘤（TICA）的发生，报道其发病率高达34%。发生TICA的危险因素包括存在脑实质内出血、蛛网膜下腔出血（SAH）、弹片和骨碎片以及闭合性伤口。迄今为止最大的*事病例系列（n=64）报道了受伤后4至32天动脉破裂的自然史，部分TICA可不经治疗而自行愈合消退。
此外，PBI脑血管损伤的诊断指南已经过时，而且大多早于现代高质量的CTA时代。目前的指南和随后的许多文献考虑到保留的骨骼和弹片伪影的影响都将数字减影血管造影（DSA）作为首选的检查方式。已报道的对*事创伤患者进行DSA筛查的标准包括：（1）任何类型的穿透性头部损伤，（2）已知经手术治疗的TICA，（3）与爆炸相关的非穿透性头部损伤，且格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于8分，（4）经颅多普勒超声证据血管痉挛，（5）其他情况稳定而脑组织氧分压或脑血流自发降低的患者。
在平民人口中，爆炸伤很少见，伤害机制主要涉及低速弹道，关于这一主题的研究很少，大多数文献以病例报告和病例系列的形式出现。据报道，平民PBI中血管损伤的患病率在3%到50%之间。迄今为止，平民人群（n=55）中最大的动脉损伤（AI）病例系列确定了几个与血管损伤相关的CT征象，包括额叶和颞叶穿入部位（20/55）、Willis环（COW）附近的损伤（10/55）、蛛网膜下腔出血（20/55）和脑室内出血（9/55）。靠近COW的伤口轨迹是AI的最佳预测因子（OR6.8）。在该人群中，CTA被发现是一种有效的筛查工具，在识别涉及颅内动脉一级分支的TICA时具有%的敏感性和%的特异性（n=7），但对于涉及远端更多分支的血管损伤（n=22），其敏感性和特异性降低到77.3%和90.3%。这项研究主要集中在TICA上，其他形式的血管损伤基本上未被研究。因为缺乏大型队列描述研究，故PBI中VSI的发病率或管理的数据就更为稀少。
平民PBI脑血管损伤的文献较少，我们在本院一级创伤中心对大量PBI患者进行了动脉和静脉窦损伤（VSI）的系统研究，其中穿通性损伤的比例相对较高（占所有创伤的40%）。在此，我们报告了这些损伤的患病率、相关的影像学特征、处理策略以及对住院时间和短期临床结局的影响。
02
研究方法
?纳入人群
我们对年至年间入住本院的PBI患者进行了回顾性分析。在整个研究期间，本院保持了I级创伤鉴定。芝加哥大学的机构审查委员会批准了该协议（IRB-19-）。纳入标准如下：（1）入院诊断为PBI；（2）年龄≥16岁；（3）创伤复苏中存活；（4）住院期间进行了颅脑CTA或CTV。排除标准如下：（1）无硬脑膜穿透；（2）CTA显示的伪影影响了颅内血管一级分支的显影。
回顾分析了人口统计学数据、影像学、治疗方案、住院时间（LOS）和出院标准，以及格拉斯哥预后扩展量表（GOSE）。脑动脉损伤被定义为CTA上有明显的损伤。颅内静脉窦损伤被定义为CTV上有明显的损伤。LOS医院度过的午夜数。由于人群后续随访存在困难，故将出院处置和出院时GOSE用作临床结局的替代指标。此外，临床结局分为良好结局（出院回家或住院康复）和不良结局（出院后需长期住在护理院（LTACH）、临终关怀或住院期间死亡）。
?影像学研究与解释
CTA和CTV图像分别在CTA和CTV的团注触发后使用0.6mm×40mm准直的螺旋扫描仪获取，并分别延迟4.5和19.0s，同时获取多平面重建图像和最大密度投影（MIP）图像。
图像最初由委员会认证的神经放射科主治医师在采集时进行评估。另一位委员会认证的神经放射科主治医师（D.G.）是在对最初的发现一无所知的情况下检查这些图像。为了描述假定的穿入部位，将颅骨分为三个区域：额叶，包括额骨和眶面区域；颞骨，包括翼点、颞骨和蝶骨；顶枕骨，包括顶骨和枕骨。假定的穿出部位的划分方法与穿入部位相同。我们评估了每个纳入患者是否存在血管损伤、动脉和/或静脉窦受累、受累血管以及损伤类型。在我们的机构中，所有在首次复苏后存活的PBI患者常规进行颅脑CTA和CTV检查，并在第一个24-48小时内完成。除外部分血流动力学不稳定患者无法在此时间点内完成，其他患者均在规定时间内完成血管评估。
?统计分析
描述变量的统计，用标准差均值或四分位间距（IQR）（视情况而定）来统计连续变量，百分比统计分类变量。在单因素分析中，分类变量通过卡方检验或Fishr检验进行比较，连续变量通过Mann–WhitnyU检验或t检验进行比较。基于样本量，统计显著性差异设置为p0.05。
03
结果
?人口学基本特征
在研究期间，名患者出现PBI。在最初的复苏过程中，有6名患者死亡。在剩下的92名患者中，20名患者没有进行CTA或CTV，因为他们在第一个72小时内由于血流动力学不稳定和/或认为治疗无效而没有获得血管成像，对其余72名患者进行分析（补充图1）。我们队列中的中位年龄为26.5（16）岁，60名患者（83%）为男性。主要种族是黑人（92%）。61名患者（85%）是因为殴打。损伤机制为枪伤的有71例，刺伤的有1例。60例患者为孤立性PBI（83%），12例患者为多发伤。入院时GCS（IQR）中位数为7（11）。瞳孔对光反应为双侧灵敏的患者有40例（55.6%），一侧固定的有9例（12.5%），而双侧固定的有23例（31.9%）。16名患者（22%）最终出院回家，21名（29%）入住康复机构，8名（11%）入住LTACH，27名（38%）在医院死亡。总的来说，38名患者（51%）的预后良好。
?血管损伤
我们将闭塞定义为血管阻塞，表现为血凝块导致对比剂充盈缺损，血管壁创伤性破裂导致血管离断，血管内壁破裂导致内膜损伤，夹层则定义为血管内血液通过血管内膜或破口进入血管壁，将冲击定义为血管的外部压迫。
在本研究纳入的72名患者中，所有患者均进行了CTA检查，47名（65%）患者进行了CTV检查。发现41名患者（57%）至少有一处血管损伤，14名患者（19%）伴有多发性血管损伤，26名患者中有7例动脉损伤（表1）。动脉损伤类型如下：11例TICA，7例闭塞，8例离断，6例夹层，4例内膜损伤。动脉损伤主要位于前循环。大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）和颈内动脉（ICA）都受到影响的有9例（图1和图2）。硬膜环内的颈内动脉损伤为6例，硬膜环外的3例。后循环主要累及椎动脉为7例，其次为大脑后动脉2例，后交通动脉1例（表1，补充表1）。
表1所有动脉损伤特点总结（ACA大脑前动脉，MCA大脑中动脉，ICA颈内动脉，VA椎动脉，PCA大脑后动脉，PCOM后交通动脉）
图1
左侧颅骨粉碎性骨折伴脑疝和左侧大脑中动脉多个造影剂外渗区域（圆圈）的冠状面视图
图2
矢状位CTA的MIP图像：额部颅骨骨折、头颅积气以及邻近子弹碎片的大脑前动脉的多个对比剂外渗区域（圆圈）
在47名接受CTV的患者中，22名（47%）患者至少有一处VSI，共检测到23例静脉窦损伤，其中1例伴有横窦和乙状窦损伤。主要损伤类型为阻塞，15例患者出现阻塞，6例患者出现撞击，2例患者出现离断（图3）。16例VSI累及上矢状窦，4例累及横窦，3例累及乙状窦（表2，补充表2）。图3
矢状位CTV图像显示移位的颅骨骨折使上矢状窦的一段突然切割（箭头）
表2所有静脉窦损伤特点总结（SSS为上矢状窦）
?血管损伤患者的临床和影响学特征
比较了41例血管损伤（VI）患者和31例无血管损伤（nVI）患者（表3）。两组之间的基线人口统计学无显著差异。较低的GCS更可能与VI相关（OR0.85，95%CI0.74–0.99，p=0.），两组患者的影像学特征（包括穿入部位）无显著差异。由于大多数伤口是穿通性的，而不是穿孔性的，出口伤口并无统计学差异。受伤是穿通还是穿孔与VI无显著相关。
在分别考虑与AI相关的变量和与VSI相关的变量后（补充表1和表2），54%的AI患者出现脑室内出血，而无AI的患者出现脑室内出血的比例为15%。在多因素logistic回归模型中，考虑到显著不同的影像学变量（p0.05），脑室内出血（IVH）仍然显著相关（OR9.9，95%可信区间2.1–47.6，p=0.），在VSI亚组分析中未发现影像学特征的显著差异。
?血管损伤的治疗
鉴于目前尚无针对平民PBI脑血管并发症管理的指南，动脉和静脉窦损伤的治疗是基于涉及欧洲神经重症、神经外科和神经介入医师的多学科协作进行个体化治疗。治疗方案包括观察、抗血栓药物治疗、外科手术干预和血管内治疗。具体而言，3个假性动脉瘤采用血管内栓塞治疗（1个伴有对侧颈内动脉损伤并予以牺牲），,1个假性动脉瘤采用外科手术治疗，1个颈动脉海绵窦瘘采用血流导向支架治疗，2个动脉夹层采用抗血小板治疗，2例静脉窦血栓形成患者接受抗凝药物治疗。观察到大多数血管损伤（32/41）是由于难治性颅内高压、无法干预的血流动力学不稳定或存在抗栓治疗的禁忌症所致。在接受手术或血管内治疗的患者中，11号患者接受了假性动脉瘤的血管栓塞治疗并牺牲了左颈内动脉。他以4分的GOSE评分出院到了康复机构。16号患者接受了左侧M4-MCA假性动脉瘤的外科治疗。患者出院时接受了LTACH治疗，出院时GOSE为3。患者18接受了右侧M2-MCA假性动脉瘤的血管内栓塞治疗。患者26接受了左侧M1-MCA假性动脉瘤栓塞治疗。医院里去世。患者32患有颈动脉海绵窦瘘，并使用血管内血流导向支架进行治疗。患者出院至LTACH，出院时GOSE为3。表4给出了每位患者特征、治疗和结果的个人描述。
?血管损伤的结局
有血管损伤和无血管损伤患者的平均住院日期上无显著差异（表3）。血管损伤患者的死亡率更高。血管损伤的存在与不良结局更相关（OR0.3，CI0.11–0.8，p=0.02）。无血管损伤患者出院时GOSE中位数较高（VI组GOSE中位数为2，nVI组为5，p=0.）。然而，当将GCS评分计算在内时，血管损伤与不良预后在统计学上无关。
04讨论
我们的研究代表了一大系列突发PBI发生脑血管损伤的平民患者。在我们的数据库中，包括动脉和静脉窦系统在内的血管损伤的频率为57%，高于其他平民PBI病例系列。在某种程度上，这可能是因为我们对血管损伤的定义更加全面，而不仅仅局限于TICA。与先前报道的文献类似，我们的队列中有26/72（36%）人观察到动脉损伤。共37处动脉损伤（一些患者有不止一种损伤），其中最常见的是TICA（30%）和前循环中所有主要血管的同等受损（所有损伤血管的72%），ACA、MCA和ICA之间的比例相等（表1）。
关于静脉窦损伤，Jinkins等人做了平民PBI中的唯一报道。他描述了一名患者，其左横窦和颈内静脉损伤继发于头部GSW。我们描述了47例接受CTVs的患者，共发现23例VSI（49%）。最常见的静脉结构损伤是上矢状窦（70%），最常见的损伤类型是阻塞（65%）。这是迄今为止平民PBI中最大的静脉窦损伤病例系列。
鉴于PBI后血管并发症的高发病率，获得适当的影像学检查是至关重要的。血管造影，是诊断血管损伤的金标准，在急性期可能并不总是可行的，因为在该患者群体中，血流动力学损害和严重颅内高压的发生率很高。CTA和CTVs可对颅内血管系统的安全和快速评估，可能是早期发现血管损伤的有效替代工具。
我们发现脑室内出血（IVH）与动脉损伤之间存在相关性，其中IVH的存在时颅内动脉损伤的几率高出近10倍。因此，出现IVH的PBI患者可能有更高的动脉并发症风险，需要特别注意。然而，考虑到血管损伤的高发病率，即使患者在入院时具有不同的影像学特征（即，其他穿入部位和无IVH），建议所有出现PBI的患者进行早期脑血管成像。
对于PBI血管并发症的治疗，目前尚无既定的指南实践。目前的建议已经有近二十年的历史了，建议一旦确定有TICA和动静脉瘘就进行外科或血管内治疗。然而，在临床急救过程中，上述情况的治疗通常因临床不稳定和控制颅内高压而推迟。目前的指南没有提供任何关于其他（非ICA）动脉或静脉窦损伤的建议。因此，治疗时机和治疗方法的选择必须针对每位患者，平衡潜在干预措施的风险和获益。例如，在PBI患者中，静脉窦阻塞（如果不进行抗凝治疗）具有挑战性，因为同时可能有颅内出血或颅内出血恶化的高风险。同样的担忧也适用于动脉夹层患者启动抗凝或抗血小板治疗。
目前的文献没有提供关于血管并发症如何影响平民PBI结局的有力证据。在我们的研究中，我们使用出院倾向作为短期结局的替代指标。虽然血管损伤的存在似乎与更差的预后相关，但其他预测因子，如入院GCS仍然是与更差的临床预后相关的主要变量。
这项研究有以下几个局限性：首先，该研究是一项回顾性图表回顾。故存在选择偏差，因为92例PBI患者中有20例入院后存活了下来，但没有进行脑血管成像；这可能会使结果产生偏差，因为在第一个48小时内未行脑血管检查的个体可能存在未检测到的血管损伤。在这20名患者中，18名在第一次发病48小时内死亡，2名因不明原因未接受血管成像。其次，数据是在一级创伤单中心收集的，因此患者群体可能无法推广到其他中心。第三，许多患者并没有临床和影像学随访，限制了我们对血管损伤的长期结局和进展的评估。第四，我们报道的血管并发症的治疗反映了当地神经重症医师、神经外科医生和神经介入医师的临床实践，因此可能不同于其他医疗机构的当前实践。最后，在出院时确定GOSE作为结果替代物之一，这比其预期用途更早。在撰写本手稿时，没有长期随访。
05结论
外伤性脑血管损伤是PBI患者常见的并发症。动脉窦和静脉窦系统似乎经常受累，TICA是最常见的动脉损伤，上矢状窦（SSS）阻塞是最常见的静脉损伤。IVH表现与较高的动脉损伤几率显著相关，评估所有PBI急性期的颅内血管系统对于早期诊断至关重要。血管损伤治疗的选择仍然局限于局部临床实践。总的来说，血管损伤似乎与更严重的表现有关，尤其是GCS较低患者，这些患者的总体预后更差。需要对PBI患者血管损伤的急性处理、自然病史和长期预后进行前瞻性研究，以改善对这些患者的诊疗。
HuashanNICU
