临沂白癜风医院 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/200829/8162288.html术者介绍：徐建国
医院神经外科主治医师，医学博士；
教育部留学归国人员，-年在美国加州大学旧金山分校访学1年；
主持年江苏省自然科学基金1项，年国家自然科学基金1项；
年以神经外科专家身份医院进行医疗帮扶；
亚专业方向：神经介入
代表作（第一/通讯）：
Glia.Nov;64(11):-78.
MediatorsInflamm.;:.
BrainRes.Sep25;:-46.
FreeRadicBiolMed.Jun;71:-.
FrontMolNeurosci.;14:.
PharmacolRes.May;:.
MedGasRes.Apr-Jun;10(2)
1-84.
前言：
显微手术治疗颅内动脉瘤技术已经非常成熟，特别是作为国内最早一批开展动脉瘤夹闭手术的单位之一，本中心在手术入路，术中脑压控制，无牵拉技术，以及对分支血管的保护上都有深入研究，患者术后并发症少，住院时间大大缩短。得益于材料学的进步，神经介入技术已快速发展30余年。近年来，神经介入领域越来越重视血流动力学的研究。神经介入医生对血流动力学有更为直观的理解，这有助于认识动脉瘤及载瘤动脉在整个脑血管网络中的地位，对治疗有时候能带来意想不到的效果。本病例是1例大脑前动脉多发串珠样动脉瘤，对于显微手术来说是比较棘手。但是神经介入可以化繁为简，理清思路之后，治疗过程反而相对简单。现报道如下，欢迎批评指正和交流。
病例介绍：
患者，女，50岁，因“突发头痛两小时”入院。患者两小时前无明显诱因下出现头晕头痛，无意识丧失，无肢体偏瘫，无恶心呕吐，无二便失禁。曾于外院就诊，行头颅CT示：双侧侧裂池、环池及大脑前纵裂池蛛网膜下腔出血，即转至我院就诊，入院查体：神清，语利，双瞳直径3.0mm，光反应存在，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。Hunt-Hess分级II级。外院头颅CT示：双侧侧裂池、环池及大脑前纵裂池蛛网膜下腔出血。我院急诊CTA示：左侧大脑前动脉多发串珠样动脉瘤。
术前CT提示鞍上池，双侧侧裂池，前纵裂SAH。
CTA显示右侧A2及远端多发串珠样动脉瘤，至少可见7个动脉瘤。
这样的病例如何治疗一开始是个难题。是否可以夹闭每一个动脉瘤？是否可以孤立动脉瘤？是否需要搭桥手术以重建右侧A2以远血管的血流？核心问题是术后能否保证患者左侧肢体功能。
急诊行脑血管造影提示：右侧大脑前动脉缺如，右侧胚胎型大脑后动脉。左侧大脑前动脉通过前交通动脉向右侧代偿，并可见动脉瘤。
3D重建可见右侧A2串珠样多发动脉瘤，双容积重建技术提示动脉瘤血供完全由左侧A1供血，右侧大脑后动脉部分代偿右侧A2以远供血区。
诊治经过：
入院后完善术前检查，患者颅内多发动脉瘤破裂出血，手术指征明确。与家属充分沟通，经科室讨论，选择介入栓塞治疗，手术方案要点包括：
（1）明确动脉瘤血供来源及右侧A1是否开放；
（2）明确右侧A2及远端血管供血区；
（3）明确是否可以阻断右侧A2，阻断条件下是否有代偿血流，避免发生缺血事件。
手术过程：
患者平卧位，全麻插管成功后，双侧腹股沟常规安尔碘消*后铺无菌巾单，右侧腹股沟下方2cm处采用改良Seldinger穿刺法穿刺右侧股动脉，交换导丝置入6F动脉鞘；左侧腹股沟下方2cm处采用改良Seldinger穿刺法穿刺左侧股动脉，交换导丝置入5F动脉鞘。在泥鳅导丝导引下将Guiding导管超选至左侧颈内动脉岩骨段，造影并行3D旋转重建，造影提示右侧大脑前动脉多发颅内动脉瘤，动脉瘤形态不规则，最大动脉瘤大小约为10.6*6.0mm，在微导丝导引下将Hyperform球囊导管超选至左侧大脑前动脉开口处充盈球囊阻断血流后右侧颈内动脉造影，可见右侧纤细前动脉开放向动脉瘤载瘤动脉供血，3D旋转及双容积重建可见右侧胚胎型大脑后动脉有血流向右侧大脑前动脉远端代偿。遂将Prowler-10微导管超选至右侧大脑前动脉动脉瘤体深部约2/3处，先用3DAxium9/30瘤内成篮满意，然后依次填入Axium6/20、6/23、5/15、3/8、2/4、2/2*2共8枚弹簧圈，微导管撤除后造影及三维重建提示动脉瘤栓塞满意，右侧大脑前动脉远端闭塞，右侧颈内动脉造影可见有血流通过右侧胚胎型大脑后动脉向右侧前动脉代偿。术后动脉鞘拔出后Proglide缝合器缝合股动脉穿刺点，压迫止血，手术顺利，造影剂用量约ml，术后患者清醒后拔除气管插管安返病房，监测控制血压，注意穿刺点渗血及下肢血运。
术中图片
球囊封堵左侧A1开口处，行右侧颈内动脉造影提示：右侧纤细大脑前动脉和胚胎型大脑后动脉向右侧大脑前动脉A2及以远供血，前交通开放。
动脉瘤导管进去第一个动脉瘤，并进行弹簧圈填塞，目的是致密栓塞动脉瘤并阻断远端血流。
左侧颈内动脉造影提示动脉瘤致密栓塞，远端动脉瘤不显影。
术后复查头颅CT提示手术过程中无新发出血，栓塞满意。
术后患者采用中性治疗，术后1周出院，出院时神清语利，四肢肌力肌张力正常。
术后半年随访：
术后半年复查DSA，可见动脉瘤完全不显影，右侧胚胎型大脑后动脉代偿右侧大脑前动脉供血区。
双容积重建技术提示栓塞后前交通动脉血流阻断，右侧大脑前动脉不显影，右侧胚胎型大脑后动脉代偿大脑前动脉供血区。
磁共振DWI相提示患者栓塞术后未出现局部缺血事件。患者无新发症状，完全回归正常生活。
讨论：
大脑前动脉远端动脉瘤在颅内动脉瘤中所占的比例较小，文献中报道的比例约为1.5-9%[1]。像本例发生在大脑前动脉的串珠样动脉瘤更是罕见，文献报道基本都是个案，未见大宗病例报道。其中Kozyrev报道了1例是基于他们例DACA的数据库，可见发生率之低[2]。
对于该病例的治疗，从文献来看，Kozyrev报道的位于大脑前动脉远端的3个独立的动脉瘤，他选择可显微手术治疗，分别夹闭动脉瘤。而本例动脉瘤数目达到7个，且从形态上看，有几个动脉瘤瘤颈几乎重叠，不具备分别夹闭的条件。如仍考虑显微手术，动脉瘤孤立可能是可以考虑的，但是能否保证患者右侧大脑前动脉供血区不发生梗死是难以判断的，因此考虑哪种术式，是否需要搭桥手术作为补充？这些问题都难以判断。
在血管内治疗蓬勃发展的今天，作为介入医生，认真研究该病例的血管造影，可以明确几个问题：1.右侧大脑前动脉因为多个动脉瘤的因素，作为供血动脉，其血流是不足的，换句话说载瘤动脉闭塞造成的后果可能并不严重。2.右侧胚胎型大脑后动脉有代偿血流供应A2以远区域。3.在左侧A1阻断（球囊闭塞）的情况下，右侧颈内动脉血流能够保证双侧大脑前动脉血供，足见代偿血流良好。另外缓慢闭塞血管，其它部位的代偿血流甚至新生血管都能给相应脑区供血，而不造成急性脑梗死。基于以上几点，我们选择闭塞载瘤血管。
血管内闭塞载瘤血管可以选择弹簧圈栓塞，文献中报道也可以选择使用onyx胶进行闭塞[3]。可以选择填塞多个动脉瘤，也可以选择填塞最近端的一个动脉瘤。本例中我们选择使用弹簧圈填塞近端一个动脉瘤，致密填塞后完全阻断正向血流。术后即刻仍然可见逆向血流使动脉瘤显影，半年随访可见动脉瘤完全消失，考虑动脉瘤内血栓形成，与我们术前预期一致。
从结果来看，本病例仅需要填塞一个动脉瘤，操作难度不是特别大，费用也很低，患者预后良好，动脉瘤完全不显影，载瘤动脉闭塞后，动脉瘤复发可能性几乎不存在，患者受益明显。
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[1]?ekerci,Z.;?anli,M.;Ergün,R.;Oral,N.Aneurysmsofthedistalanteriorcerebralartery:aclinicalseries.NeurologiaiNeurochirurgiaPolska45:-;.
[2]KozyrevDA,JahromiBR,ThiarawatP,Choque-VelasquezJ,LudtkaC,GoehreF,etal.Threedistalanteriorcerebralarteryaneurysmsinthesamebranchassociatedwithfiveadditionalintracranialaneurysms.SurgNeurolInt;8:62.
[3]HaniU,BariME,BukhariSS.Arteriovenousmalformationwithassociatedmultipleflow-relateddistalanteriorcerebralarteryaneurysms:Acasereportwithpoorout
