血管内神经放射外科学理论和临床实践
第二期全脑血管造影术
1.器材1
耗材
在大多数中心，全脑血管造影耗材都包装在定制的无菌袋中。不同中心耗材的包装不尽相同，有很多公司可提供预订。基本的物品包括：一块无菌带洞大单（以暴露双侧股动脉），专用穿刺针，一个分液器和处理废液的密闭冲洗系统，标准聚丙烯注射器用以肝素盐水冲洗器，颜色编码的聚碳酸注射器用于静脉注射对比剂，一个锐器收集器，纱布，无菌消*液及涂药器以及额外的无菌单及毛巾备用（图1a~d）。
通常通过短血管鞘（10cm）进行诊断性的介入操作（图1d）。长血管鞘（25cm）可用于肥胖或骼股动脉迂曲的患者。建议腹股沟穿刺血管鞘及造影导管均使用持续加压微滴冲洗系统（BostonScientific，NatickMA）（图1b）。在笔者所在中心，肝素盐水冲洗液的配比为U/L，肝素应用剂量应灵活掌握，甚至在某些情况下不进行肝素化。造影导管种类繁多，导管的选择主要取决于术者的培训和经验所形成的喜好。Berenstein（BER）、猎人头（H1H）、Bentson-Hanafee-Wilson（JB1或JB2）都可根据需要合理选择。然而，需要顺应血管结构走行以及无导丝引导操作过多的导管，如Simmons导管（SIM1、SIM2），应当避免常规使用。对于大多数成年人，可使用4F或5F造影导管进行造影。导管应当在亲水导丝引导下进行操作；常用规格为0.in和0.in（lin=2.54cm）。
图1诊断性脑血管造影常规准备。（a）包括：1.两根带微滴壶的加压输液管路，2.密闭盐水冲洗排出系统（准备一个小碗，用以存放短导丝），3.熏蒸壶用以塑形，4.一次性无菌手术衣，5.大盆用以存放导丝（将其置于带轮子的圆形支架上以便于摆放），6.无菌大单及无菌巾，7.动脉穿刺鞘组（包括单壁穿刺针、导丝、血管鞘、直血管钳）。（b）加压输液通路特写（1），1L加压输液袋，用以加压排过气的肝素盐水（U/L），2.微滴壶。注意加压至红色标记线（冲洗造影导管）。当达到红线时加压输液袋压力为mmHg。（c）加压输液管连接到造影导管特写图示：1.Y阀（RHV）（又称Tuohy连接器），2.用以连接加压注射器的柔韧透明分流管（CookMedicalBloomington.IN），3.滚轴输液调节器，用以控制冲洗速率。三通旋塞阀和滚轴输液调节器类似，可使造影导管在持续加压冲洗与加压注射之间自由转换。（d）动脉穿刺鞘组特写图。从左向右包括：动脉鞘导引短导丝、5F血管鞘并鞘芯、单壁穿刺针、11号刀片、3-0丝线、胶布敷料条和直血管钳
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血管造影软件
关于血管造影软件本书中已详细阐述。进行最佳诊断分析的先决条件应包括：能够获得双平面数字减影影像的全脑血管造影影像，可以进行三维重建旋转脑血管造影，并从旋转采集的信息模拟出计算机断层扫描CT影像。
所有耗材应当存放于手术间内，以随时备用。
2.步骤1
穿刺
大多数诊断性全脑血管造影过程都是经股动脉途径完成，通常在腹股沟区域进行股总动脉穿刺。因大多数术者为右利手，故穿刺多位于右侧腹股沟，然而双侧腹股沟区均应行术前准备，以防各种原因致右侧无法穿刺。建议将指脉氧监测置于同侧大蹈趾，以保证尽早发现可能出现的下肢低灌注。进行介入治疗时，一些术者建议于脑病变的对侧腹股沟区进行穿刺，以避免颅内或股动脉穿刺同时出现并发症时患者遗留有双下肢功能障碍。
首先进行股骨头的单独透视以确定其位置；用一把止血管钳标记股骨头与股总动脉搏动之间的关系作为参考。这一部位大概位于从骼前上棘到耻骨联合连线2/3处。笔者建议使用18号穿刺针以45°进行单壁穿刺，这样股动脉穿刺点刚好位于股骨头正上方。这样既可以减少腹膜后出血的风险，又可以在操作完成时增加人工压迫止血的效果。因为血管造影操作过程中患者处于抗凝状态或应用了抗血小板聚集药物，所以推荐使用微创穿刺耗材进行动脉穿刺（例如：TransitionlessMicropunctureIntroducerSet，CookMedical，Bloomington，IN）
强烈推荐所有的神经血管内治疗均应用股动脉鞘。股动脉鞘尤其适用于老年人、接受抗凝治疗的、既往有血管造影病史遗留有血管瘢痕的或预测术中有可能需要更换导管的患者。在这些情况下坚持使用血管鞘对于神经血管造影的患者是至关重要的；与裸导管技术节约的少量时间和费用相比其带来的利益是巨大的。术中用胶带（3M，St.Paul，MN）固定血管鞘，于患者常规血管造影后拔除。如果是抗凝患者或穿刺极其困难的患者建议将动脉于穿刺部位缝合固定。固定好后将血管鞘与肝素盐水加压冲洗相连。如果需要行持续动脉压监测，血管鞘可以类似桡动脉途径一样的方式置入。为了获得理想的波形并可抽吸血样标本，血管鞘应较预先选定的造影导管大一码。
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主动脉弓造影
这一步是真正血管造影的开始，必须决定是否行主动脉弓造影。虽然将猪尾导管置入升主动脉相对容易，但基于额外增加的工作量、时间和对比剂负荷等，更不必说增加的栓塞风险，不建议常规行主动脉弓造影。两种最为常见的主动脉弓变异：左侧颈总动脉发自头臂干（牛角弓）和左侧椎动脉直接自主动脉弓上发出均较容易识别。如果怀疑为大血管开口闭塞性病变或血管超选极为困难时，可行主动脉弓造影。当球管以前后位向左倾斜15°~30°进行曝光时，可以获得更多的信息。
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血管超选
大多数情况下建议使用操作者熟悉的诊断造影导管。一些术者提倡在骼动脉与腹主动脉中应用J形导丝以防止造影导管在向主动脉弓走行过程中进入其他血管分支；但根据经验，这种情况下术者通常可以感受到小分支的阻力并据此调整。导管从股动脉到主动脉弓走行时不建议常规透视下进行，以减少左手射线照射。到达主动脉弓后对于导管超选血管的顺序并无固定要求。有些医生建议对包括可疑病变的血管最先进行造影以防止因某些原因导致造影被迫终止。有些医生则喜欢最后行病变血管造影以便于直接进行后续介入治疗。还有些医生只是简单的经主动脉弓从右向左顺次造影。
翻转导管对血管开口进行超选。当导管进入血管开口后推送亲水导丝进入血管内。导管需在导丝引导下进入目标血管而不是单纯导管。在目前的导丝技术下，应当避免采用传统的“冒烟技术”（在操控推进导管过程中，用注射器经由导管推注小剂量造影剂）扭控和推进导管。初次行颈动脉超选时，在没有获得影像证实颈部动脉窦处无动脉粥样硬化病变或狭窄的情况下，建议导管及导丝不高于颈总动脉分叉处。然而，在行全脑血管造影前相关无创检查已经完善的前提下，此过程可忽略。当导管进入颈总动脉后，颈动脉颈段的血管情况即可通过正侧位血管造影或路图功能获得。无论哪种方式均可将影像与实时透视叠加作为进入颈内或颈外动脉的导引。当颈内和颈外动脉均需超选造影时，因颈外动脉超选相对困难，建议在影像叠加引导下优先行颈外动脉超选插管。随后，再超选颈内动脉，因颈内动脉走行平直易于进入，无须再次行路途或影像叠加。在颈内动脉，通常侧位投照时导管头端位于颈2椎体下缘，正侧投照时位于下颌骨中段，即可获得颈内动脉清晰影像并避免颈外动脉系统造影剂过度返流。如果导管头端为弯头，则导管到位后头端应顺应血管的自然弯曲。在颈外动脉很难找到一个令人满意的导管位置能够使其所有的重要分支显影良好。在许多情况下，如果导管位置过高（或是足够高以避免在推注造影剂过程中导管头弹入颈内动脉）则咽升动脉甚至枕动脉则无法显影。因此，如果怀疑颈外动脉病变存在，则应将导管置入颈总动脉行脑血管造影。对于后循环造影，一些医生推荐常规于锁骨下动脉行路图，以除外椎动脉起始部狭窄或动脉粥样硬化性疾病。对于椎动脉进入较为困难或患者既往或术前影像资料提示高风险性闭塞疾病，应在路图下操作。
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标准对位
正位投照时标准视图随岩骨嶠与眶缘位置关系的不同而变化；与之对应，侧位投照时标准视图基于以患者长轴为中心的旋转而变化。虽然严格意义上来讲，后前位这个词更加准确（因为X线通常由患者后面向前投射），但正位通常被描述为前后位。眶缘位于岩骨幡下缘的正位图像可以良好地显示绝大多数颅内循环（图2a）。汤氏位，X线球管向头侧倾斜，使眶缘位于岩骨嶠下方，使后循环显影更加清晰（图2b）。瓦氏位，与之相反，球管向足侧倾斜，使岩崎低于眶缘。这一投照位有利于将颈内动脉的弯曲重叠展开，更清楚地显示前交通动脉和向前指向的基底动脉顶端动脉瘤瘤颈（图3a，b）。另一种常用的以人名命名Caldwell投照位，岩嶠与眶底重叠。通过围绕患者长轴旋转可获得多角度斜位投射（图4）。
图2标准前后位（posteroanterior，PA）和汤氏位脑血管造影。（a）前后位，眶上缘置于岩骨嶠上方。将图像增加器或平板探测器贴近患者，使X线束相互平行，颅骨充满视野，散射减少，图像尽可能清晰。（b）前后汤氏位，眶上缘置于岩骨嶠下方，可以很好地显示后循环血管
图3瓦氏位血管造影显示：基底动脉顶端向前指向动脉瘤颈。（a）左侧椎动脉侧位造影数字减影显示：向前指向基底动脉顶端动脉瘤，（b）非减影瓦氏位（注意：岩骨幡位于眶下缘下方）显示图3a基底动脉顶端动脉瘤瘤颈（白箭头）
图4经眼眶左前斜。图像采集器或平板探测器旋转至造影动脉同侧眼眶上方，在此病例为左侧颈内动脉造影，因此C臂被向左旋转。注意颈内动脉末端显示于眼眶内
目前大多数的现代化双平板神经血管造影机都具有旋转血管成像并在此基础上进行三维重建的功能（图5a，b）。虽然三维重建影像在诊疗计划制定中举足轻重，但尚不足以取代传统双平板血管造影的血管直观影像。不幸的是，血管重建过程中的容积平均效应即可以使正常血管表现为异常，也可以使异常病变血管表现为正常。
图5旋转数字减影血管造影三维重建。（a，b）显示位于眼动脉起始部远端、颈内动脉背侧的囊性动脉瘤。C型臂位置显示于图像右上角。图像由SiemensAXIOMArtis（SiemensAG，Munich，Germany）在以2.5mL/s的速度持续7s注射2/3浓度碘海醇-（GEHealthcare）时，以每秒1.5帧旋转5s采集形成
诊断性全脑血管造影的关键在于通过多角度投照做出诊断。诊断一例患者为中枢性神经系统血管炎只需要选择部分血管行基本血管造影。而诊断为蛛网膜下腔出血的患者，如果血管造影没有发现出血相关的、可见的血管结构原因，则必须对双侧颈内动脉、双侧颈总动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉行血管造影，而且每根血管成像常规行多角度造影。
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穿刺部位
除股总动脉穿刺途径外，还有诸多动脉穿刺点可供选择，其中以桡动脉和肱动脉最为常见。这些穿刺部位可用于颈胸或髂股动脉迂曲的患者以及局部损伤或病变无法行股动脉穿刺的患者。手臂穿刺还可用于俯卧位患者的术中血管造影。
血管痉挛为桡动脉穿刺最常见并发症。相比之下，因肱动脉缺乏主要的侧支血管，故肱动脉穿剌最令人担忧的潜在并发症为肢体损害或截肢。两种穿刺方法均具有早期下床活动和住院时间短及术后无须应用封堵器的优点。经上肢穿刺入路，椎动脉相对容易进入。而其他主动脉弓上血管，可选用背向弯曲导管（如simmons等）有助于超选。虽然应用概率较低，但对于全脑血管造影而言，除股动脉以外还能熟练地掌握其他部位穿刺技术是神经血管内介入治疗医生的一项重要技能。
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高压注射器
高压注射器是血管造影很重要的工具。血管造影成像的基本原理是：造影剂注射速度快于血流速度。虽然，通常手推注射可达到约5mL/s的注射速度，但高压注射可实现更高的注射速度，并因此使血管显影更清晰（表1）。虽然尚无大样本报道证实高压注射器的应用与血管神经并发症相关，但仍有医生基于此问题的担心而拒绝使用高压注射器。为了减小应用高压注射器时发生此类并发症的概率，在高压注射前应检查导管的位置和方向，保持与血流一致。此检查可由助手通过手动扭转注射器旋扭来完成。同时采用一个0.2~0.4s的上升速率（注射达峰速率所需时间）也可能是有帮助的。
表1无狭窄正常血管诊断性造影，导管位于颈部时加压注射器设置
a.为同侧椎动脉显影，可将血压袖带绑于同侧手臂并充气
b.为应用封堵器
高压注射器与现今高分辨率设备的整合使得术者仅以2/3浓度甚至一半浓度造影剂即可获得高质量的影像。我们通常用2/3浓度造影剂经高压注射器行绝大多数神经血管内诊断造影或治疗。因为数字减影血管造影图像采集过程中导管系统持续保持密闭状态，故气栓风险大大降低。最后，应用高压注射器使术者可以在造影图像釆集期间离开操作间，进而避免高强度射线暴露。通常推荐压力上升速率为0.2s，当导管位置血管过于纤细或导管与血管直径相当时可将其调整为0.3s或0.4s。
3.穿刺点处理
通常人工压迫是血管内介入诊断或治疗后动脉穿刺点处理的金标准。然而，值得注意的是同卧床时间一样，穿刺点压迫时间差异很大。另外，虽然近些年导管管径已经很细，但是随着抗凝和抗血小板药物在诊断和治疗过程中的应用，使血管穿刺点的处理仍存在一定挑战。
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手工压迫
对于大多数凝血系统及血小板功能正常的患者而言，应用4F或5F导管进行诊断造影后，给予10~20min的人工压迫足以达到止血效果。压迫止血后对卧床休息时间的建议从lh到24h不等。虽然，常规嘱患者术后卧床6h并于3h后头高30°卧位，但是有充分证据支持可更短的卧床时间。年英国Pollard等的一项研究，回将例用6F导管经股动脉行冠脉造影未抗凝患者随机分组为：术后卧床4.5h，4h后头高60°卧位或术后卧床2.5h，lh后头高60°卧位。结果表明两组患者在腹股沟穿刺部位出血发生率上无明显差异，并且每组仅有1例患者发生假性动脉瘤。在2.5h组形成血肿倾向略高(44例：34例)，但无系统计学差异(P=0.)。同时，在2.5h组，术后较少有患者抱怨疼痛或不适。
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机械压迫
机械压迫器因其无创和减少术者术后止血时间的优点而获得一些医生推荐。
机械压迫器的代表有:CompressAR(Instromedix，Inc.，Rosemont，IL)，一种可重复使用的螺丝钳，通过一个一次性圆盘作用于患者，对动脉进行压迫，以及FemoStop(RADIMedicalSystems，Inc.，Reading，MA)，一种固定在塑料支架上的一次性可充气装置，通过固定带固定于患者身上。然而，虽然理论上机械压迫存在诸多优势，但相对于人工压迫而言，机械压迫的获益尚无明确文献报道。
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封堵器
大多数患者不满意血管造影术后的长时间卧床及随之产生的腰背部疼痛，机械压迫则对此无能为力。相反，血管封堵器不仅能够迅速封堵动脉穿刺点，而且可以帮助患者尽早下地行走并提高患者满意度。此类产品品种繁多，大致可分为两类：一类采用止血材料塞子进行封堵；另一类采用对血管穿刺点缝合或夹闭(表2)。常用的封堵装置应用止血塞包括:Vasoseal(Datascope，Montvale，NJ)，Angio-Seal(St.JudeMedical，St.Paul，MN)和DuettPro(VascularSolutions，Minneapolis，MN)o最常见的血管缝合器为Perclose(AbbottLaboratories，AbbottPark，IL)。
表2五种常用动脉穿刺闭合器对比
a:压迫时间和卧床时间基于产品对非抗凝病例资料
b:根据文中描述的方法，在封堵前应用小血管鞘预闭合处理，可使Perclose封堵更大的动脉切口
VasoSeal封堵器可释放一个血管腔外胶原塞子，可用于封堵直径相当于8F的血管鞘。制造商已宣布寻求买家出售此项产品，但仍将继续生产并支持此产品直到财*年度。Angio-Seal由一个血管外胶原塞子与一个可吸收的血管内锚定部分组成。塞子和锚定部分由一根可吸收缝线连接，以保证在封堵过程中两部分像三明治一样贴合在一起。植入部分将在30d内完全吸收。Angio-Seal有两种型号，分别用于6F鞘和8F鞘。Duett封堵器采用一个带有3mm×7mm临时球囊的3F导管经动脉鞘进入血管内，当动脉鞘部分拔出时充盈球囊临时封堵穿刺点。当动脉鞘退出血管内腔时，将一种胶原与凝血酶的泥浆样混合物经动脉鞘侧管注入穿刺点周围软组织。然后将球囊泄掉并撤出。根据血管鞘的大小及患者的抗凝状态人工压迫2~5min。人工压迫后建议行临时的加压包扎。Duett可用于9F血管鞘。
Perclose封堵器首先要经导丝置换封堵器血管鞘。置换完成后，Perclose通过两根针将不可吸收缝线置入动脉切开处血管壁，然后一个线节滑下缝合穿刺点。此封堵器可用于5F-8F的动脉穿刺点并易于获取。多项研究均表明以上所有封堵器均置入成功率高；与单纯人工压迫相比较，其止血效果好且并发症发生风险无明显增加。Angio-Seal被证实20min后即可下地行走，而Puett则被推荐最早术后2h下地行走。Duett和Perclose行动脉封堵后可立即进行再次穿刺，而Angio-Seal和VasoSeal则建议4~6周后再次穿刺。Perclose如果到位良好时可用于封堵更大的动脉切口，但在操作过程中开始时（所谓的缝合前操作），不能与较小号的血管鞘合用。Perclose是唯一在体内遗留有永久异物的封堵器。在笔者中心将Angio-Seal封堵器用于大多数抗凝患者以及预计近期不需再次行穿刺的患者。此封堵器操作简便，成功率极高。对于拟近期再次穿刺或有可能再次治疗的患者应用Duett。虽然非常有效，但Duett要求每一步操作都极其小心仔细，以免封堵失败，尤其对于瘦弱的患者，因其动脉周围皮下组织匮乏，导致栓塞剂由皮肤切口流出，封堵成功较困难。
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封堵器置入
在应用封堵器前，股动脉应行影像学检查，最好是行数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA），以确定穿刺点位于股总动脉，并排除狭窄、痉挛、夹层等其他妨碍封堵器置入的病变。股总动脉和股深、股浅动脉分叉部的常规造影投照位为向同侧倾斜大约30°。虽然这一投照位可以很好地将两分支分离开来，但易将动脉鞘与股动脉重叠。因此，建议采用股骨头等深点处向对侧倾斜投照，可避免导管或动脉鞘与动脉重叠。
上述讨论的所有封堵器均被设计用于股总动脉。应避免用于股动脉分叉处。Angio-Seal必须用于管径不低于5mm的动脉。额外的瘢痕形成是应用封堵器的缺点，加之花费增加是不应用此类产品最常见的原因。
4.并发症防治
幸运的是，大多数致残或致死性的并发症很少在诊断性全脑血管造影中发生。Pryor等在年的一篇脑血管造影并发症综述中将并发症分为3类：局部并发症、全身并发症和神经系统并发症。
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局部并发症
局部并发症与穿刺点相关，尤其在股总动脉，占并发症发生率的5%。局部轻微并发症包括：局部小血肿或局部感染；中等并发症：假性动脉瘤或无症状动脉夹层；严重并发症：例如，肢体坏死性缺血或危及生命的腹膜后出血。股总动脉精确穿刺、凝血障碍的积极处理以及术后仔细止血有助于减少严重腹膜后血肿的发生概率。最初进入动脉时应用软头或J型导丝可最大程度减少夹层风险。反复更换导管会增加动脉壁损伤风险，此种情况下应用动脉鞘尤其重要。动脉夹层根据其严重程度可给予抗血小板和抗凝治疗，也可不需特殊处理。
大多数假性动脉瘤现在可通过局部注射巴曲酶治愈。
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全身并发症
全身并发症多于血管造影过程中应用的药物有关，包括抗焦虑药、镇痛药、局部麻醉药以及对比剂。过度镇静会导致肺功能及心血管抑制。幸运的是大多数常用药均有拮抗剂。氧气和急救设备应保持随时备用。对比剂可产生对比剂相关性肾病（CIN）及过敏反应。目前普遍应用的非离子对比剂较以往的离子型对比剂相比肾损害大大降低。然而，对比剂相关性肾病仍然是一个难题。所有患者应用造影剂之前均应行血肌酊检查。对于老年患者行肾小球滤过率及CIN风险分级评估尤为重要。
