大知闲闲动脉瘤性SAH的有创多模态神经监 [复制链接]

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的有创多模态神经监测

CCUSG学术翻译组

译者：医院重症医学三科

校对：医院重症医学三科

背景和目的

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种毁灭性的疾病，存活下来的患者往往严重致残。迟发性脑缺血(delayedcerebralischemia，DCI)是蛛网膜下腔出血后临床预后不良的主要原因之一。本综述的目的是总结评估有创性神经监测(invasiveneuromonitoring，INM)在检测DCI中诊断价值的现有临床证据，并提供自年重症神经多模态监测共识声明发表后的最新证据。

方法

针对性收集以下三种有创性监测技术数据：脑组织氧分压(PtiO2)、脑微透析和皮层脑电图。主要包括前瞻性和回顾性研究以及病例分析(≥10名患者)，只要其是用于检测DCI或指导DCI治疗。

结果

纳入47项在DCI背景下报告INM的研究(PtiO项;脑微透析22项;皮层电图4项)。脑氧分压的变化与血管造影后血管痉挛或局部脑血流减少有关。利用脑微透析对乳酸与丙酮酸比率进行趋势分析，以进行代谢监测，从而确定DCI风险患者。在接受皮层脑电图监测的选定患者中，皮质扩散去极化簇与临床神经恶化和脑梗死相关。

结论

数据支持使用INM检测选定患者的DCI。由于现有研究的设计偏差和缺乏随机试验，该结论在所有蛛网膜下腔出血患者的普遍性受到限制。通过趋势分析和INM模式的组合持续记录数据，可以为DCI高危患者提供量身定制的治疗支持。未来的试验应测试INM触发的与脑梗死相关的干预措施。

关键词

脑梗死;微透析;氧;蛛网膜下腔出血

前言

据报道，蛛网膜下腔出血(SAH)的年发病率大约为9.1/。SAH后迟发性脑缺血(DCI)通常在首次破裂后4-21天内发生，是导致临床预后不佳的主要因素之一。在DCI的病理生理学中，血管造影发现大脑大动脉狭窄与微血栓形成、微血管痉挛、血脑屏障破坏、自身调节中断和皮质扩散性去极化(CSD)等起着无可争议的作用。

哪些患者会发生DCI以及何时发生DCI仍不可预测。更严重的问题是患者处于无意识状态还阻碍了临床评估。有创性神经监测(INM)技术能够持续评估脑氧合、代谢和电活动，以协助DCI检测。

1

脑组织氧分压

脑组织氧分压(ptiO2)提供了局部脑血流量(rCBF)的替代测量。实际值并不反映氧气输送，而是氧气供应、扩散和消耗之间的平衡结果，并因DCI而降低(图1)。

2

脑微透析

在脑微透析(CMD)中，用模拟细胞外电解质浓度的透析液灌注微导管。细胞外液中的低分子物质将与透析液达到平衡。该检测设备可监测代谢物，如葡萄糖、乳酸、丙酮酸和氨基酸。乳酸/丙酮酸比率(LPR)是脑氧供的代谢指标，可作为即将发生的缺氧/缺血事件的生化标志物(图1)。

3

硬膜下皮质脑电图

CSD是一种自传播的神经元去极化波，多见于缺血性中风、创伤性脑损伤和蛛网膜下腔出血。在代谢受损已经发生的组织(如SAH)中，离子稳态的破坏和神经血管耦合的缺陷会导致不可逆转的损伤和所谓的皮质扩散性缺血。在手术置入血管夹或通过额外的孔放置带状电极，可以直接进行皮层电图和CSD检测。

图1：神经元-星形胶质细胞代谢偶联中脑实质内氧分压和代谢物浓度的主要决定因素。CMD脑微透析;ECoG皮层电图;Glu葡萄糖;Gln谷氨酰胺;Glt谷氨酸;Lac乳酸;PtiO2脑组织氧分压;Pyr丙酮酸;TCA-cycle，三羧酸循环。

一、目的

国际多学科共识会议关于神经重症多模态监测的总结声明于年发表，自那时起，又发表了几项额外的临床研究。本系统性回顾的主要目的是提供一份年总结声明前后所有SAH后DCI的背景下进行临床试验的概述，并侧重于当中关于INM的内容。

二、方法

1、协议和注册

本文遵循美国心脏协会期刊实施的透明性和开放性促进指南。作者声明，所有支持性数据均在文中提供(以及数据补充)。审查方案于年8月制定，描述了基本原理、假设和计划方法。在纳入前，对每个试验进行详细分析。该综述已在国际前瞻性系统回顾登记册(PROSPERO:CRD)中预先登记。本文是根据PRISMA报告系统性回顾的声明和Cochrane协作提出的建议撰写的。

2、资格标准

该研究仅限于年12月前发表的成人临床试验。纳入文章必须通过脑实质内探头、CMD和硬膜下皮层电图对SAH患者实施脑组织氧监测。颅内压测量作为一种独立的监测工具未被提及，因为它被认为对DCI检测没有特异性。由于目前可获得的SAH特定数据有限，局部脑血流监测(rCBF)未包括在审查方案中。包括前瞻性和回顾性研究以及病例分析(≥10名患者)。

3、信息来源和搜索程序

NLMMedline、EMBASE和ISI知识网络数据库的文献搜索分别于年8月、年1月、年12月进行，使用以下搜索词：braintissueoxygentension(脑组织氧分压)或brainoxygentension(脑氧分压)或Clarkelectrode(Clark电极)或neurovent或Licox或CMD或microdialysis(微透析)或interstitialmetabolites(间质代谢物)或encephalography(脑电图)或corticalelectroencephalography(皮层脑电图)或electrocorticography(皮层脑电图)或CSD和subarachnoidh(a)emorrhage(蛛网膜下腔出血)或delayedisch(a)emicneurologicaldeficit(迟发性缺血神经功能损伤)或delayedcerebralisch(a)emia(迟发性脑缺血)。

4、研究挑选和数据收集

Veldeman博士进行了文献检索，所有点击均由Veldeman博士和Schubert博士进行筛选和资格审查。标准化表格用于提取以下信息：研究类型、样本量和退出、患者特征(年龄、性别、SAH分级等)、监测模式、监测特征(探头位置、起点、持续时间)、监测并发症、符合的DCI定义、对DCI治疗和结果。

5、个体研究中的偏倚风险

选择Cochrane协作的ROBINS-I工具(非随机研究中的偏倚风险-干预措施)进行偏倚评估。对偏倚领域进行了严格评估，并将其分为低、中、严重或极严重偏倚风险。如果缺少正确评估的数据，则偏倚域被标记为无信息。研究人员根据单个领域的最差分值进行总体判断。

三、结果

1、研究挑选和特征

共包括47项在DCI背景下报告INM的研究(PtiO2:n=21;CMD:n=22;皮层电图：n=4)。研究选择过程如图2所示。总共包括14项回顾性和30项前瞻性队列研究，以及1项病例对照研究和2项病例分析研究。非随机对照试验也被纳入。

2、产生偏差的主要因素

大多数纳入试验都存在严重的偏倚问题。在所有涉及PtiO2的试验中(n=21)，只有2个试验的偏倚被评为非关键。对于涉及CMD的研究(n=22)，6个试验被评为严重偏倚，1个试验被评为中度偏倚风险。在皮层电图研究中(n=4)，只有一例被评定为非严重。

偏倚的主要来源是缺乏标准化的DCI治疗，DCI治疗的详述，以及患者选择的标准。DCI的实际治疗起到了相关的共同干预作用，影响了梗死率和临床结果。因此，共有23项试验被评为存在严重偏倚风险。选择和检测偏倚也分别是由于不明确的入选和排除标准或缺乏盲选结果评估而引入的。由于INM放置的时间点不规范，导致了11个试验的严重偏倚。

3、个别研究的结果

研究者被分为三个主题实体：(1)评价INM作为一种辅助监测技术(不以