第期
作者：倪小宇*孙瑄罗岗何子骏刘爱华
单位：医院
（*江苏医院）
通讯作者刘爱华；关峰协助整理校对
导读
椎动脉梭形动脉瘤是一种较少见、特殊的血管病变。密网支架血管内重建技术已成为临床治疗椎动脉梭形动脉瘤的主要治疗方式。TubridgeFD是目前国内唯一上市的国产血流导向装置，是一种编织型支架，同其他血流导向装置一样，通过血流导向、促进瘤囊内血栓形成、促进血管新生内皮化来治愈颅内动脉瘤。术中需注意对PICA等分支血管的血流影响。围手术期及术后长期抗血小板聚集治疗非常必要，预防缺血事件的发生。
患者，男，52岁
主诉：发现颅内动脉瘤2年。
现病史：患者诉于2医院检查发现右椎动脉V4段动脉瘤，当时未予治疗，半月前我院复查头CTAVP提示动脉瘤较前增大。现为处理颅内动脉瘤情况来本院住院治疗，门诊以“颅内动脉瘤”收入院治疗。
既往史、个人史
高血压病数年，规律服药，血压控制尚可。否认冠心病史等病史。
吸烟20余年，20支/天，少量饮酒20余年。
否然过敏史。神经系统查体神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，余颅神经检查未见异常，四肢肌张力正常，肌力5级，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
我院CTAVP（-06-24）：可见右侧椎动脉V4段突起：考虑梭形动脉瘤。其他脏器及血管功能评估：血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常；术前8项病*筛查阴性；新冠病*核酸检测阴性；心电图及胸片均正常。血小板凝集试验
CYP2C19基因
头颅CT（我院,年06月24日）
头颅CTA（我院,年06月24日）
术前诊断
右侧椎动脉V4段梭形动脉瘤
术前用药
氯吡格雷75mgQd（7天）
阿司匹林肠溶片mgQd（7天）
阿托伐他汀钙片20mgQd（7天)
手术方案
右侧椎动脉V4段梭形动脉瘤密网支架置入术
手术指征
动脉瘤形态不规则，近期瘤体增大，破裂出血风险高。
手术风险
动脉瘤破裂出血
穿刺动脉闭塞
急性支架内血栓形成
手术过程
术中造影：RVA
RVA3D造影
动脉瘤3D重建
Synchro-14微导丝超选至右侧大脑后动脉，同轴输送T-track支架微导管至基底动脉远端
经支架微导管T-track输送密网支架（Tubridge密网支架4.5mm*35mm）至基底动脉
通过推送输送导丝配合回撤微导管技术，缓慢将密网支架释放
密网支架释放后，Synchro-14微导丝支架内按摩，使其充分贴覆血管壁
术后即刻造影显示动脉瘤内有造影剂滞留
Dyna-CT（stent）确认支架贴壁良好
手术材料
8F导引导管（codmanMPD）
中间导管Navien()-
微导丝(Synchro-.in*cm)
支架微导管(T-track)
密网支架（Tubridge4.5mm*35mm）
术者思考：
梭形动脉瘤是指发生于动脉主干、载瘤动脉节段性受累、呈环周扩张的一类动脉瘤，并且，在载瘤动脉的横轴上可见扩张区域占到血管周径的度以上，无明确瘤颈。椎基底动脉系统是梭形动脉瘤的好发部位。相对于颅内囊状动脉瘤，梭形动脉瘤发生率很低；有报道认为梭形动脉瘤占颅内所有动脉瘤的比例1%。也有报道认为梭形动脉瘤的实际患病率可能更低，仅占所有颅内动脉瘤的0.1%；两项大型动脉瘤尸检的资料表明，在总计超过例动脉瘤尸检样本中仅发现了15例梭形动脉瘤，即梭形动脉瘤的发生率占颅内动脉瘤的比例0.1%。
椎动脉梭形动脉瘤的自然预后很差，据报道如果不予干预其5年的死亡率在23%-35%。另有一些报道则认为，进展迅速的病变甚至可在数天内导致死亡。梭形动脉瘤临床上可以表现为对周围结构(脑干、颅神经等)的压迫症状、缺血或梗塞，或二者均有，而破裂出血少见，还有的仅表现为头痛、头晕等不典型症状，或者体检时偶然发现。临床症状与预后间关系紧密，研究发现如果病变进展至脑干压迫、梗塞或出血症状，其2年的生存率可低至20%。如果出现SAH，则发生再次出血的风险很高，且多是致命性的。
对于椎动脉梭形动脉瘤的外科治疗，由于动脉瘤长节段受累、缺乏瘤颈、解剖部位深在、毗邻重要结构、血管穿支自瘤体发出等原因，多不适于直接的动脉瘤夹闭重建。椎动脉梭形动脉瘤的血管内治疗分为两类:破坏性治疗和重建性治疗。破坏性治疗即载瘤动脉闭塞术，通过介入途径应用可脱球囊或弹簧圈闭塞载瘤动脉近端或瘤体，其原理、疗效与外科方式相当，但具有创伤小、操作容易、并发症低的优势。重建性治疗则是以颅内支架的置入为基础，避免了载瘤动脉的牺牲，旨在保留并重建载瘤动脉的同时闭塞动脉瘤。
密网支架置入术的重建治疗是目前椎动脉梭形动脉瘤血管内治疗的研究热点，其应用基于两项重要的机制：1、密网支架的置入可显著地改变载瘤动脉内的血流，进入动脉瘤腔的血流明显减少；2、密网支架可作为内皮细胞生长的载体，促进内皮化而进一步闭塞动脉瘤。
目前国内应用血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤日渐增多，积累了大量临床经验，国内批准上市的血流导向装置主要有PipeplineFD（eV3，美国）、TubridgeFD等，而TubridgeFD是目前国内唯一上市的国产血流导向装置，是一种编织型支架，同其他血流导向装置一样，通过血流导向、促进瘤囊内血栓形成、促进血管新生内皮化来治愈颅内动脉瘤。年国内开始应用TubridgeFD治疗颅内复杂动脉瘤，并先后开展了一系列前瞻性、多中心、随机对照等研究，取得不错的临床效果，近年来开始初步探索在椎-基底动脉瘤患者中的应用。
密网支架的应用所取得的显著的疗效主要是对前循环的复杂动脉瘤。当应用于后循环时需要谨慎，主要是考虑到可能对后循环供应脑干的穿支动脉的影响。传统颅内支架的金属覆盖率约10%，而密网支架则可达到20%-35%。同时，椎基底动脉扩张、迂曲的形态与扩张生长的本质以及常伴有附近脑组织水肿的表现，提示血管壁的薄弱，使得对密网支架的安全输送和释放成为一个显著的问题，可能带来对于动脉瘤壁过度的压力。因此，血流导向支架在椎基底动脉应用的安全性尚需进一步探索和验证。
在应用密网支架治疗动脉瘤的同时需警惕血栓事件的发生，围手术期及术后长期的抗血小板聚集治疗是非常必要的，但对服药剂量、持续时间目前尚无统一标准，医院神经介入中心依据长期的临床研究经验结合血栓弹力图检测，术前及术后采用阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板聚集治疗，同时术中予以盐酸替罗非班氯化钠注射液小剂量联合应用，预防缺血事件。
专栏主编
刘爱华
主任医师教授
博导博士后导师
医院神经介入中心*支部书记兼一病区主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市神经介入工程技术研究中心副主任
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等奖项7项，以第一作者或通讯作者发表国内外期刊论文篇（其中Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
