北京的白癜风哪里治疗好 http://www.gansulawyer.net/考虑到SRS前栓塞的受益和风险，中等至大型AVM的最佳治疗选择仍不清楚。近期，来自美国弗吉尼亚大学的Hung等人在《JournalofNeurosurgery》杂志发表了一项研究，该研究对比研究接受或不接受SRS前栓塞治疗的AVM患者的长期结局。
————摘自文章章节
研究背景
已有研究显示立体定向放射治疗(SRS)前对中等至大型脑动静脉畸形（8–39mL）行栓塞手术能够使患者受益，包括减小AVM体积，降低破裂出血风险和减轻动脉盗血或静脉高压相关症状等。然而，SRS前进行栓塞也可能造成一定的风险，如栓塞剂弥散不良及弥散不足都可能给下一步治疗带来困难，同时也可能存在栓塞剂堵塞侧支供血动脉的风险，让术者“无路可走”。因此考虑到SRS前栓塞的受益和风险，中等至大型AVM的最佳治疗选择仍不清楚。近期，来自美国弗吉尼亚大学的Hung等人在《JournalofNeurosurgery》杂志发表了一项研究，该研究对比研究接受或不接受SRS前栓塞治疗的AVM患者的长期结局。
研究方法
研究者对包含例接受SRS的AVM患者的数据库进行回顾分析（图1）。纳入栓塞组的标准包括SRS前行栓塞的AVM（最大直径30mm和估计体积8mL）。未栓塞组定义为单独使用SRS治疗的AVM，病灶与栓塞组体积匹配。对结局进行了评价，包括有利临床结局（AVM闭塞且无出血、囊肿形成、恶化或新的癫痫发作）、不良反应和血管构筑复杂性。
图1.A：栓塞组和未栓塞组患者流程图；B：病例1（图a-c），显示栓塞后存在侧支代偿血流。该患者为33岁女性，右额叶存在Spetzler-MartinII级AVM(3.5×3.8×5.5cm)，最初表现为左侧肢体无力和出血，Onyx栓塞8个疗程后，距第一次栓塞7个月后拟行SRS，治疗前血管造影显示AVM病灶存在侧支血流供应。a-b图：栓塞前DSA显示AVM经右侧大脑中动脉(MCA)分支的动脉供应，供应AVM的右侧大脑前动脉(ACA)交叉充盈；c图：病灶和MCA供血动脉栓塞后SRS前DSA提示右侧ACA发出的供血动脉扩张（黑色箭头）。病例2（图d和e），显示栓塞后新生血管增生。该患者为23岁女性，左侧额叶存在Spetzler-MartinIV级AVM(3.3×3.1×3.0cm)，并延伸至左侧基底节区，最初表现为突发意识模糊、失语、右侧无力和出血，在使用Onyx栓塞2个疗程后，距第一次手术3周进行SRS前血管造影显示AVM新生血管形成；d图：栓塞前DSA显示左侧额部AVM的动脉供血来自左侧MCA分支(es)和豆纹动脉(LSA)；e图：栓塞后计划行SRS前DSA显示左侧LSA周围的新生血管（黑色箭头）。
研究结果
研究队列包括栓塞组的17例患者（中位AVM体积17.0mL）和未栓塞组的35例患者（中位AVM体积13.1mL）（图1）。两组的闭塞率（4年闭塞率：栓塞组vs未栓塞组：33%vs32%，6年闭塞率：44%vs47%，10年闭塞率：56%vs47%）和有利结局相当（表1、表2），无显著性差异。然而，栓塞组的反复进行SRS的发生率(41%vs23%)和总手术次数（中位手术次数4vs1）显著增高，即使在首次SRS时给予的边界放射剂量也显著增高(23Gyvs.17Gy)（表2）。栓塞后，血管构筑复杂性评分中位数从7降至5（表3）。在栓塞的非闭塞AVM中更容易地观察到侧支血流和新生血管形成（表4）。
表1.栓塞组和未栓塞组的临床结局比较
图2.栓塞联合SRS（栓塞组）与仅进行SRS（未栓塞组）的AVM患者随时间闭塞率的Kaplan-Meier图；SRS后2、4、6和10年时，闭塞率分别为13%、33%、44%和56%（栓塞组）和19%、32%、47%和47%（未栓塞组），两组间未观察到统计学差异。
表2.影响AVM完全闭塞的预后因素
表3.栓塞组和未栓塞组的血管构筑复杂性比较
表4.AVM闭塞与侧支血流和新生血管形成的相关性
表5.两组并发症比较
在栓塞组中，目前没有与栓塞相关的主要或永久性并发症，这可能反映了栓塞团队采取的保守治疗方法，对AVM仅行部分栓塞。有10名患者（59%）在31个月（2-个月）的中位时间出现不良事件（ARES），术后15个月观察1例SRS后出血。术后个月观察1例（6%）囊肿形成。在非栓塞组中，18例患者（51%）在6个月（0-个月）的中间时间出现ARES，所有病人的临床症状都是暂时的。未栓塞组无SRS后囊肿形成，6例患者在第一次SRS后11个月（2-53个月）的中间时间观察到SRS后出血。两组并发症无统计学差异。
研究结论
栓塞联合SRS与单独SRS均是中等至大型AVM的有效治疗方法。然而，与未栓塞组相比，栓塞组即使在初始SRS时所用的放射剂量较高，但仍需要更多的手术次数才能达到完全闭塞，侧支血流和新生血管形成可能是治疗后闭塞失败的危险因素。
审稿专家点评
p>对于中等至大型AVM的最佳治疗选择是栓塞后联合放射治疗vs.单纯放射治疗，本文从回顾性分析得出结论：栓塞联合SRS与单独SRS均是中等至大型AVM的有效治疗方法。然而，与未栓塞组相比，栓塞组即使在初始SRS时所用的放射剂量较高，但仍需要更多的手术次数才能达到完全闭塞。栓塞组的治疗优势并不明显，但本文是回顾性分析，栓塞的适应证如何选择，是否为特定风险的病例选择SRS前栓塞（存在高流量、相关动脉瘤等），两组病例是否存在病例偏倚没有描述，有待进一步研究。但“侧支血流和新生血管形成可能是治疗后闭塞失败的危险因素”的结论，可能为如何改进SRS治疗效果提出了一个依据。
组稿
张颖影副教授
医院
编译
陈成伟医师
医院
审校
卢旺盛教授
医院
终审
许奕教授
医院
术前栓塞和血流动力学对脑动静脉畸形切除术的影响脑动静脉畸形立体定向放射治疗后囊肿形成的系统评价AVM介入栓塞手术风险的预测分级比较
