白癜风哪里权威 http://baidianfeng.39.net/a_wh/130911/4255050.html编译：梁超李懿
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背景
日间手术在不影响患者满意度的前提下对于患者合理的花费效益比起着重要作用。越来越多的手术在日间手术室完成，在美国，日间手术占手术总量的50%。随着外科和麻醉技术的进步，加速外科患者术后康复（ERAS）的理念适用于多数患者和手术。ERAS理念的应用减少了患者的住院时间，从而使很多手术变为日间手术。胸外科手术，或者是部分胸外科手术能否变为日间手术？发表在年10月《CurrOpinAnaesthesiol》杂志的一篇综述给出了一些思考。
正文
1．胸外科患者术后快速康复(ERATS)对患者的宣教，合适的术前计划，麻醉技术以及改进的术后随访共同提高了患者的满意度并降低了疼痛评分。胸科手术的ERAS(ERATS)指南刚刚发布，ERATS方案能有效的减少患者住院时间和术后并发症的发生率。年龄，术前缺少碳水化合物饮料，计划入监护病房，长时间制动以及开放手术是患者住院大于5天的独立预测因素。一篇最近的综述评估了5项关于肺叶切除术实施ERATS方案的研究，表明ERATS可安全的实施并不增加患者再入院或死亡率，这可能会改善预后包括降低住院天数。然而，这些研究提出，尽管采用ERATS方案，胸科日间手术也只能在部分选择的患者中实施。ERATS仍然在起步阶段，因此，对于胸科日间手术，未来还需要更多的研究。2.胸腔镜辅助（VATS）下的肺叶切除术胸腔镜辅助下（VATS）的肺叶切除术与开放手术相比，并发症发生率较低，并且能显著减少住院时间，此外，与开放手术相比，VATS辅助手术室上性心动过速的发生率较低，是患者快速恢复方案最好的术式。因此，VATS(多孔，单孔，机器人手术)辅助下的手术很可能是单日胸科手术所推荐的术式。尽管VATS辅助下的胸科手术有诸多优点，但仍很难将VATS辅助下的肺叶切除定为单日手术。目前，医院在很少数选择的患者中开展胸科日间手术。术后数小时拔出胸管对于日间胸科手术是必要的。尽可能少的放置胸管数量以减少疼痛，制动及改善呼吸功能。在拔除胸管前应根据手术类型评估胸水的引流情况。一项评估了例在VATS辅助下行肺叶切除患者的前瞻性研究表明，术后胸管拔除的平均天数为2天，平均术后4天出院，因日胸腔引流量大于ml须再放置胸管引流的患者仅为2.8%，多数患者不需要再入院处理，并无进一步的并发症发生。另一项随机对照研究表明，与传统指征相比，以无漏气表现和日引流量小于ml为指征拔除胸管可显著减少患者住院时间并增加患者满意度。已报道的日间VATS辅助下的手术包括：纵隔淋巴结切除术，肺活检及胸交感神经离断术，有0.48%行纵隔淋巴结切除的患者需要收住观察微小气胸；3.1%行肺活检的患者因为术后观察到漏气需要收住放置胸管；无VATS辅助下行双侧胸交感神经离断术的患者需要收住院。3.麻醉的考虑3.1因胸科手术患者平均年龄较大，应避免术前用药，以减少术后谵妄和出PACU延迟的发生。3.2.麻醉管理应侧重于局部镇痛和全身麻醉技术的结合。全身麻醉应使用短效药物（丙泊酚，地氟醚或七氟醚），术中使用丙泊酚全静脉麻醉（TIVA）可以降低术后恶心和呕吐的风险。有研究表明，与丙泊酚相比，肺叶切除术中使用七氟醚可降低术后肺部并发症的发生率及全身性炎症反应。3.3因残余肌松与术后肺炎的风险较高有关，建议术后拮抗残余肌松。3.4胸科麻醉所使用的粗大双腔管可能会导致气道损伤。气道损伤，后咽喉部疼痛和肺不张是导致住院时间延长的原因，也是导致门诊手术失败的原因。3.5建议在单肺通气期间采用小潮气量（4-6ml/kg）进行保护性肺通气，以减少对通气单肺的损伤。3.6只有少数团队在无插管条件下实施VATS相关手术，包括气胸的治疗，肺楔形切除，纵隔肿瘤的切除和肺减容手术，但无插管VATS手术不作为常规推荐。3.7鼓励患者进食清饮直到麻醉诱导前两小时，术中建议进行1-2ml/kg/h的限制性补液，围手术期正液平衡应低于1,ml（或20ml/kg/24h），选择平衡晶体液。3.8为了减少阿片类药物的使用，应采用多模式镇痛方案。除非有禁忌，所有患者应定期服用对乙酰氨基酚（或扑热息痛）和非甾体抗炎药（NSAIDs）。一项随机对照研究表明，术前大剂量静注甲基强的松龙（mg）在VATS肺叶切除术中可降低术后疼痛，恶心和疲劳，而不会增加并发症的风险。4.区域镇痛区域镇痛是ERATS围手术期疼痛管理的重要组成部分。TEA是胸科手术后控制疼痛的“金标准”技术。然而，TEA通常不适合患者快速出院。随着VATS辅助手术数量的增加，其它区域镇痛技术也逐渐被使用，包括椎旁神经阻滞（PVB），前锯肌平面阻滞（SPB）（图1），肋间神经阻滞以及最近报道的竖脊肌平面（ESP）（图2）阻滞。
图1.前锯肌平面阻滞
图2.竖脊肌平面阻滞与TEA相比，PVB可提供等效的镇痛效果，并减少尿潴留和低血压的发生率。对于接受VATS辅助下手术治疗的患者，与静脉注射阿片类药物，NSAID和对乙酰氨基酚相比，采用SPB的患者术后疼痛评分较低。自年以来，ESP被描述为一种新型的胸壁镇痛方法。与PVB和TEA相比，ESP操作容易且创伤小，降低了直接脊髓损伤，硬膜外血肿和中枢性感染的风险。到目前为止，ESP已成功用于VATS肺叶切除术和开胸肺叶切除术。一项随机对照研究表明，在手术后前2天，ESP组患者休息和咳嗽时的疼痛评分与PVB相比无显着差异，且ESP组并发症更少：低血压（6.7vs.21.7％），心动过缓（0vs.8.7％），血肿（0vs.10.9％）。此外，与PVB相比，ESP组一次操作成功率更高（82.2vs.54.3％）。然而，这些研究未报道患者的住院时间，在接受区域麻醉的患者中，术后恶心呕吐发生率较低，这可能是因为术中和术后阿片类药物需求量降低。当周围神经阻滞作用消失时，爆发痛是非常严重的问题。据报道，长效局部麻醉药（如脂质体布比卡因）实施区域麻醉的前景很好，如单次多节段肋间神经阻滞可长达96小时。
结论和点评
近年来，ERAS理念已在多个外科领域成功应用，但对于胸外科手术，ERATS仍处于起步阶段，尽管VATS辅助下的微创胸科手术已在国内大面积开展，但胸科手术有其特殊性，包括术后急慢性疼痛发生率较高，术后要放置胸管以及全麻所放置的人工气道（双腔管）较粗大易损伤气道等特点。尽管我们有很多好的区域阻滞可以使用，包括TEA、PVB、SPB和ESP等，但如何解决长期镇痛的问题，仍有很多的工作要做；尽管在某些研究中ERATS方案缩短了患者住院时间，但时间的缩短能够使部分胸外科手术变成门诊手术仍然有很长的路要走。但我们相信，在不久的将来，可能会有更多关于开展胸科门诊手术的相关研究发表，指导我们开展胸科日间手术。（编译：梁超，李懿）
原始文献：
1.RaftJ,Richebé.Anesthesiaforthoracicambulatorysurgery.CurrOpinAnaesthesiol.Sep20.doi:10./ACO.
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