白癜风哪家医院比较好 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html翻译:杨琰审校:李懿
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综述目的随着技术的进步，寻找患者耐受性好、有效、又能减少阿片类药物的镇痛管理的需求已成为胸外科手术的当务之急。随着此类手术病人逐渐减少使用轴索镇痛，人们对其它可替代的胸壁镇痛技术产生了浓厚的兴趣。多个筋膜平面已被用于胸壁外侧的的疼痛管理，现在我们对这些流行的新干预措施进行了最新的回顾。最新研究成果胸肌和前锯肌阻滞可以为胸外科患者提供有效的侧胸壁镇痛。竖脊肌阻滞可能提供更广泛的镇痛覆盖范围，但需要进一步的研究。总结胸壁筋膜阻滞可以为胸外科手术的患者提供易于接受且有效的镇痛，可作为多模式镇痛的一部分。然而，关于它们的阻滞特性仍然存在许多问题。随着越来越多的相关试验，更多的建议也会被提出，但同时也需要高质量的试验来提供这种指导。关键词竖脊肌平面阻滞、筋膜平面阻滞、胸肌、前锯肌平面阻滞背景开胸术后疼痛剧烈，处理难度大，除了全身性阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药物治疗外，诸如胸段硬膜外镇痛(TEA)或椎旁神经阻滞(PVNB)等神经轴性镇痛技术常用于疼痛控制。虽然TEA对治疗此类疼痛非常有效，但在一些患者中禁用，且可能带来其他风险，包括低血压、神经损伤、感染和血肿；PVNB对开胸后疼痛的治疗效果与TEA相近、相比TEA又略减少了并发症发生的风险，PVNB仍然被认为是一种与TEA有着相似的禁忌症和常见并发症的神经轴性阻滞。在微创胸腔镜手术(VATS)和机器人辅助胸外科手术(TARS)时代，开胸手术的应用越来越少。这种手术技术的进步导致了人们对TEA作为胸外科术后镇痛主要的干预手段的热情降低(部分原因是，假设切口较小、疼痛较少)。基于此最初用于乳腺手术的胸壁筋膜平面阻滞(CWFPBs)逐渐被引入胸外科各类手术的麻醉中。这些不同的外周神经阻滞麻醉了在远端肌层间穿行的肋间感觉神经而对神经轴不受影响（图1）。这篇综述的目的是提供关于CWFPB在胸外科应用的现有证据的概要，讨论潜在的并发症，并分享我们机构的实践。图1胸壁中轴横截面胸壁筋膜平面阻滞胸肌神经阻滞1和2胸肌(PECS)1主要阻滞穿行于胸大肌和胸小肌之间的筋膜平面内的胸外侧和内侧神经(图2)。虽然这些神经主要是运动神经，但当肌肉被切断时该阻滞仍可能有用。此外肋间前神经也可通过局麻药向平面内侧分布从而达到麻醉阻滞的目的，类似于胸骨镇痛是在胸肋间筋膜平面阻滞，但这是推测。PECS2则是将局部麻醉药注射到胸小肌和前锯肌之间的平面上(图3)，可阻滞的神经包括肋间神经、肋间臂神经和胸长神经的T2-T6外侧皮支，由此可见PECS2的阻滞范围覆盖了从锁骨中线外侧至腋中线的前胸壁部分。图2PECS1和PECS2实施PECS1和PECS2时患者取取仰卧位，超声引导下采用平面内无菌技术进行(表1)。于患侧锁骨中线处，将12-15MHz的线性探头置于锁骨下，首先识别锁骨下动静脉，而后探头向下外侧移动到第三和第四肋骨的水平，识别胸大肌、胸小肌和前锯肌。可以用单穿刺点完成联合阻滞，首先行PECS2阻滞，退针后再行PECS1阻滞。超声下定位胸肩峰动脉胸支有助于识别胸大肌和胸小肌。将针尖朝向下方的肋骨可能有助于防止意外胸膜穿刺。图3（a）前锯肌阻滞示意图（b）超声引导下前锯肌浅层阻滞前锯肌平面阻滞前锯肌平面(SAP)阻滞是将局麻药注入背阔肌和前锯肌之间(浅部)，或前锯肌深部肋骨/肋间肌前部处(深部)(图3)，可阻滞大约T2-T9水平肋间神经外侧皮支；浅表的SAP也可能阻滞胸背神经和胸长神经，后者被局麻药阻滞后可能导致肩胛骨突起。SAP阻滞时患者可取仰卧位或侧卧位(表1)。如采取仰卧位，放置一个与脊柱平行的轻微倾斜体位更利于操作，同时手臂外展，将12–15MHz的超声探头放置在腋中线4-5肋间，在肋骨上方可见前锯肌，然后在前锯肌表面和头端找到背阔肌。SAP也可以在病人摆好侧卧位手术体位后进行。将局麻药注射于前锯肌的表面或深部。竖脊肌平面阻滞竖脊肌平面阻滞(ESP)被认为是椎旁阻滞的“替代品”，最初用于治疗慢性胸椎神经性疼痛，ESP可以阻滞单侧脊髓神经的背侧支和腹侧支，是一种类似于PVNB的镇痛方式(图4)。将局麻药由头侧向尾侧注射于T5-9水平的竖脊肌与横突之间的筋膜内。虽然尸体研究提示了注射剂扩散到腹支存在差异，但是所有的研究都报告了沿此方向在腹侧支可见注射剂的显著分布，进而覆盖肋间神经的外侧皮支、前侧皮支，后者可使前胸壁的阻滞得以实现。另需注意的是，椎板后阻滞和ESP阻滞是相似的，但前者局麻药是通过椎板后方的椎板后间隙注射的。理论上，内侧部位注射可以减少局麻药沿肋间神经向外侧浸润。超声引导的ESP阻滞可在坐位、俯卧位或侧卧位进行(表1)。将一个高频（12-15MHz）线性探头纵向放置，从外侧向内侧移动，确定T3-T5的横突,采用平面内穿刺法，通过竖脊肌筋膜向前推进，直至尖端与T5横突接触。注射局麻药(10-20ml)，将竖脊肌从横突上抬起。图4（a）中轴ESP阻滞示意图（b）超声引导下竖脊肌阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞(ICNBs)不被认为是筋膜平面内阻滞。肋间神经走行于肋间内肌和肋间最内肌之间，阻滞肋间神经时将局麻药注射于肋间内膜和胸内筋膜或者棘突外侧7-8厘米处的壁层胸膜之间。通常除目的神经外，还需上下至少各阻滞一根神经以覆盖皮肤分支的横向交错。这项阻滞可在直视下、胸腔镜的指导下或经皮超声下进行。这些长效的阻滞在胸外科手术中替代轴性镇痛有很大的价值，但缺乏前瞻性的数据。比较ICNBs和CWFPBs镇痛特性的数据尚处于初期阶段，但有迹象表明，覆盖相似的皮支也可能有类似的镇痛作用。表1胸壁筋膜阻滞的技术要点胸壁筋膜阻滞在胸外科中的疗效、目前的证据和制度实践PECS1PECS2PECS阻滞是一种有效的镇痛方式，用于涉及前外侧胸部的切口，且已被研究用于乳房切除术的术后镇痛。目前的随机对照试验荟萃分析(RCT)评估了PECS阻滞对乳房切除术后患者的镇痛效果，结果显示术后阿片类药物的消耗量和疼痛评分显著降低。PECS阻滞也被用于前外侧胸部切口的微创心脏和胸外科手术。关于它们在胸外科手术中的疗效的证据大多局限于病例报告。目前还不清楚PECS在与破坏胸壁的乳房手术中的疗效。PECS阻滞由于其覆盖的区域有限，可能会遗漏一些侧胸壁切口或远端胸管位置，因此在胸外科手术中如单独使用PECS阻滞可能只能缓解部分症状。在我们的机构，我们在全身麻醉(GA)前进行PECS阻滞；我们的实践中并未发现PECS阻滞可以单独适用于大多数胸外科手术。前锯肌平面阻滞SAP阻滞因其在胸外科手术中显示出具有较好的疗效而经常被使用。Saad等表明，与对照组相比，单次注射SAP阻滞在开胸术后有镇痛疗效，但是PVNB镇痛效果更佳。Khalil等证明开胸术后持续SAP阻滞与胸硬膜外阻滞的疗效相当。与PVNB和TEA相比，两项研究均报道SAP阻滞可减少低血压的发生。在胸腔镜的手术中SAP阻滞能提供疗效不低于PVNB的镇痛效果。有趣的是，Corso等人描述了一例清醒病人的VATS，术中联合使用PECS1、2和SAP阻滞。在我们的实践中，我们经常将单次PECS2和SAP联合用于VATS。我们目前正在进行一项RCT，比较布比卡因和脂质体布比卡因在VATS的应用，以更好地确定这些阻滞在胸外科手术中的效用(NCT)，我们的做法是将导管置于前锯肌平面，为术后需要长时间镇痛的手术如意外开胸手术或肺移植术提供镇痛。目前尚不清楚浅层或深层SAP阻滞哪一项更具有镇痛优势。一项针对乳腺手术的研究表明，深部SAP阻滞用于乳癌术后疼痛综合征的疗效更佳，但其与胸外科手术人群的相关性尚不清楚。我们的做法是在全麻下行浅层的SAP阻滞，根据我们的经验，这种方法提供的镇痛更靠远端、能覆盖远端胸管，也更靠后、能覆盖腋后线的切口。然而，当浅层的平面被破坏或难以显像的时候，深层的阻滞在技术上更容易。无论哪种入路，一般我们都给30-50ml局麻药。另外我们在浅层和深层均成功置管。竖脊肌平面阻滞最近发表了几篇关于ESP阻滞在腹部和胸壁(胸、胸、胸骨)术后切口疼痛处理中的成功应用的报告。胸外科患者的证据仍然是小的RCT试验和病例系列。开胸手术和漏斗胸修复病人的报告中描述了疼痛评分以及对于麻性镇痛药需求的降低。Fang等报告了94例开胸手术患者单次PVNB和ESP阻滞之间的RCT，其中术后阿片类药物的使用和疼痛评分没有显著差异。Chen等发表了一篇RCT研究，将75名患者随机分为ICNB、PVNB或ESP阻滞，其中采用PVNB阻滞的患者术后24小时内阿片类药物的摄入量显著减少，而采用ICNB和ESP阻滞的患者结果相似。Gaballah等发表了一篇RCT，比较了60例胸腔镜患者分别采用ESP阻滞和SAP阻滞，与SAP阻滞相比，ESP阻滞具有更好的镇痛效果且持续时间更久。在这三个随机对照试验中，患者数量有限，可能在选择的终点方面能力不足，需要进一步的科学研究来指导临床实践。在我们的实践中，连续ESP阻滞可被用于开胸手术中，当TEA阻滞失败、患者低血压或存在较高的硬膜外血肿风险时，可选择这类阻滞方式；接受VSATS的患者，如对阿片类药物有耐受性或有严重肺部疾病时，我们也会选择使用ESP阻滞。另外我们也会用于取坐位清醒的病人，来评估手术部位的镇痛效果。如遇意外开胸，单次的ESP阻滞由于其作用时长有限，只能作为临时的补救手段；GA下侧卧位行连续ESP阻滞更有助于术后镇痛。并发症CWFPBs的并发症尚未有统计学意义，但是可以从腹横肌平面(TAP)阻滞中吸取教训。局麻药*性反应（LAST）可能是CWFPBs最需重视的并发症。一份具有警示性的报告显示：无论心、肾脏功能不全患者还是健康志愿者，行双侧TAP阻滞后血浆内左旋布比卡因的水平均会升高，如在局麻药中加入肾上腺素，可降低TAP时左旋布比卡因的血浆浓度峰值，且不会降低镇痛质量或持续时间。虽然将TAP的相关证据外推到CWFPBs欠妥，但考虑到胸壁筋膜平面可能的高吸收率和胸外科患者合并的并发症，对于终末期器官功能不全的患者或使用联合神经阻滞时，麻醉医生应保持高度警惕。LAST的早期症状包括嗜睡、耳鸣或口唇周围麻木，当患者在全身麻醉下接受阻滞时这些症状可能会被掩盖，因此需警惕患者是否出现癫痫样运动或心律/心率改变。气胸是一种理论上与CWFPBs相关的附加并发症。由于胸外科术后常规放置胸管、气胸不易被识别，目前相关报道尚缺乏足够的证据。然而，一份来自非胸外科患者的大型报告并未报道这种并发症。使用超声引导实施筋膜阻滞可以降低气胸发生的风险。从理论上讲，交感神经切断引起的血管舒张引起的低血压在PECS和SAP阻滞中是有限的，但在ESP阻滞中是需要考虑的。有趣的是，Feng等报道了ESP阻滞的低血压、心动过缓和血肿并发症明显少于PVNB群。由于在注射部位附近存在血管，如PECS1和2阻滞时的肋间动脉的胸肌分支，SAP阻滞时的胸背动脉，以及ESP阻滞时的肋间动脉，因此血肿形成的风险也需要重视。理论上，ESP阻滞时发生硬膜外血肿的风险比神经轴阻滞低，因为它与脊髓和神经根之间有一定的距离，而且血肿有一定的扩展空间，但目前还不确定。在实施CWFPBs时应考虑患者的凝血功能采用个体化治疗策略，充分考虑收益与风险之间的比值，我院的做法是避免将CWFPBs用于有凝血障碍或正在积极接受系统抗凝治疗的患者。关于这一主题的指导在未来社会指南中将备受欢迎。
结论
目前的研究尚无法确定CWFPBs的持续时间、感觉丧失区域、最佳技术途径和潜在的并发症，因此我们需要更多针对胸科手术的高质量的循证实践，以便对CWFPB的使用提出进一步的建议。充分了解手术切口和胸管的位置、选择合适镇痛范围的CWFPBs，以便最大限度地发挥镇痛效能。目前的疼痛治疗中即使采用最佳的局部或神经轴突阻滞，胸外科患者术后良好的镇痛仍具有挑战性，而多模式方法将是术后疼痛管理的关键。例如，与交感神经、迷走神经或膈神经相关的疼痛(牵涉性肩痛)不在这些阻滞的覆盖范围内，因此通常有必要额外使用全身性非阿片类镇痛药和阿片类镇痛药。CWFPBs为疼痛难控制人群提供了一种新的疼痛管理方式。胸壁神经阻滞不是万能药，而是多模式镇痛疗法中有价值的补充。
点评：
胸外科手术后镇痛治疗一直是麻醉管理的难点之一，为了减少全身阿片类药物的应用，几十年来胸段硬膜外阻滞技术被认为是“最可靠”的治疗方案，之后又产生了胸椎旁神经阻滞技术，然而这两种治疗方案作为神经轴性镇痛手段，都存在着相似的治疗禁忌与不小的风险，由此对胸部手术的镇痛需求催生了胸壁筋膜阻滞。
本文列举了目前常见的胸壁筋膜阻滞技术，包括胸肌神经阻滞12、前锯肌阻滞、竖脊肌阻滞，详细分析了各类阻滞的镇痛机理、操作要点、适用手术范围、并发症。目前的临床实践显示，胸肌阻滞1和2可以用于前外侧胸部切口的乳房切除术、前外侧胸部切口的微创心脏和胸外科手术，然而因其覆盖的区域有限，可能会遗漏一些侧胸壁切口或远端胸管位置；前锯肌阻滞对于开胸手术同样具有镇痛作用，可覆盖更远端的胸管、以及腋后线的切口，尚无法确定浅层阻滞与深层阻滞哪一种技术对于术后镇痛效果更佳；竖脊肌阻滞是一项新颖的技术，其操作相对简单，从现有的文献看相比神经轴性阻滞风险较小，相比其它胸壁筋膜阻滞镇痛效果更佳、作用时间更广，但目前竖脊肌阻滞尚缺乏有质量的研究。无论是哪一种筋膜阻滞，均不同程度的存在并发症发生的可能，且效果均有限，除了需要更深入的研究，还需要操作者权衡利弊，根据不同的镇痛需求合理使用胸壁筋膜阻滞：它不是万能药，而是多模式镇痛的重要组成部分。
（翻译:杨琰审校:郭克芳）
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Smallrandomizedcontrolledtrial
