中科治疗白癜风有疗效 http://m.39.net/pf/a_5252029.html前言：
近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学(NurosurgicalCriticalCar)方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。
为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家进行研讨，同时邀请重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问，共同制定《神经外科重症管理专家共识(版)》(简称共识)。
专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识适用成人神经外科重症患者。
神经外科重症患者的镇痛镇静
目的：
(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；
(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆；
(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；
(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需；
(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理。
疼痛与镇静程度评估1．疼痛强度评估：
患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS)。对于有人工气道等不能交流的患者，观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法。面部表情评分法(FPS)与NRS有很好的相关性和重复性。2．镇静和躁动程度的评估：
目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Rikr镇静躁动评分(SAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。
(1)镇静和躁动的主观评估：
Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为6级，1级：患者焦虑、躁动不安；2级：患者配合，有定向力、安静；3级：患者对指令有反应；4级：嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6级：嗜睡，无任何反应。SAS评分根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分，表3。但对有神经损害的患者，仅有主观评分是不够的。
(2)镇静的客观评估：
目前报道的方法有BIS、心率变异系数及食管下段收缩性等。在有条件的情况下可采用客观的评估方法。BIS为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。：清醒状态，0：完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)。一般认为BIS值85～为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。
(三)镇痛与镇静实施
1．镇痛治疗：疼痛评分4分的患者可选用非甾体类抗炎药物(对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用)、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物。
2．镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评估患者镇静的必要性和可行性。镇静治疗期问Ramsay评分或SAS评分可达3～4分，BIS达65～85。
一般建议应用短效且不良反应可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。
3．特殊情况的镇痛镇静治疗：
对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高。
神经外科重症患者的并发症处理
中枢神经系统感染遵循一定的预防及诊疗原则：
1．严格实施预防感染的基本原则和策略，神经外科围手术期应强化预防重于治疗的观念。重症单元内要严格遵守洗手制度、贯彻执行国家卫生部关于院内感染控制标准及有关规定，建立完善的病房感染控制制度以及院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。严格抗菌药物使用的适应证。
2．患者出现感染征象应积极留取脑脊液、痰液、尿液、伤口分泌物、深静脉导管血、血液等标本进行病原学检验和药物敏感试验。
3．抗菌药物的选择及使用原则：
(1)临床诊断为感染时，应根据流行病学特点以及当地抗菌药物的敏感情况，尽可能在留取检验及培养标本后，开始经验性抗菌药物治疗。经验治疗直接针对高度怀疑的病原菌。后期应追踪病原学结果及药敏结果，及时调整治疗方案。
(2)抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品，如果发生MRSA流行性的中枢神经系统感染，建议静脉使用万古霉素治疗。替代方案可为利奈唑胺。或者磺胺甲基异恶唑。治疗尽可能采用静脉途径(因患者多有颅内压增高，一般不推荐腰穿鞘内注射的给药模式，必需时可增加脑室内注射途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。
(3)根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，中枢神经系统的感染一般建议使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗(2～8周或更长)。
围手术期癫痫
相对于综合ICU和其他专科ICU，神经外科重症单元中癫痫发作更为常见。
诱发癫痫的高危因素包括：癫痫史、术前有癫痫史的患者、颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管病包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉畸形、颅内感染如脑脓肿、寄生虫等；手术持续时问4h者更易诱发癫痫；脑水肿或颅内压增高；术后出血或感染。
静脉血栓栓塞性疾病
静脉血栓栓塞症(VrllE)是神经外科危重病患者常见且为后果严重的并发症，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞两种类型。神经外科手术后患者DVT的发生率为19％～50％，肺栓塞发生率为1．5％～5％，不同类型神经外科疾病V11E的发病率各有不同，颅脑损伤患者DVT的发病率为20％，蛛网膜下腔出血患者为1．5％一18％，脑肿瘤患者为32％。
VTE高危因素包括：
脱水；卒中、瘫痪；严重感染；制动；严重肺部疾病；激素避孕或替代疗法；心力衰竭和非活动状态；脊髓损伤；中心静脉置管；恶性肿瘤；外科手术和组织损伤；反复轻微外伤(身体接触的运动)；静脉功能不全等。
预防及治疗：
预防开始的时间越早越好，神经外科危重患者在NICU期间需要全程预防。预防方法目前有物理预防和药物预防。早期活动可以降低VTE风险。
抗凝治疗：
对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用IPC预防血栓形成，存在VTE高风险的患者，联合应用机械性方法(IPC或加压弹力袜)和药物治疗(LMWH或普通肝素)。
所有急性脑卒中患者应鼓励早期活动和摄人足够的水分，以防止DVT和肺栓塞发生。
蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深静脉血栓的措施。LMWH或普通肝素不应在动脉瘤没有破裂或即将手术的患者预防应用。普通肝素的预防应用应该在动脉瘤术后24h后开始应用。普通肝素和LMWH应该在颅内手术操作前后24h停用。
DVT预防的持续时间是不确定的，但是可以根据患者活动情况确定。使用抗血小板治疗治疗缺血性卒中患者，可防止DVT／肺栓塞发生。预防剂量的LMWH或普通肝素可以谨慎用于存在DVT／肺栓塞高风险的急性缺血性脑卒中的患者，同时应高度警惕出血风险。
呼吸系统管理
神经外科重症患者的呼吸支持极为重要，多种因素可以引起神经外科重症患者呼吸功能不全。而低氧血症和低血压是继发脑损伤的重要原因。
神经外科重症患者进行机械通气时应遵循重症患者的机械通气的基本原则。可参照中华医学会重症医学分会制定的《机械通气临床应用指南》¨纠及中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组的《无创正压通气临床应用专家共识》。
(1)神经外科重症监护单元的机械通气的质量控制和评估应该符合重症医学、呼吸内科等专业的标准。
(2)在进行机械通气治疗过程中，应制定相应的人工气道管理的规章制度和呼吸机相关性肺炎的预防策略。
(3)当同时伴有肺部病变，或伴有胸部创伤时，要及时请相关科室针对原发病进行相应的诊断和鉴别诊断，并采取针对性的治疗措施。
(4)神经外科重症治疗的医护人员需进行系统的抢救、无创通气机、呼吸机相关性肺炎的培训，掌握有关呼吸机相关性肺炎的流行病学、危险因素及对预后影响。
(5)神经外科重症患者的呼吸状态必须得到有效的评估和监测。呼吸状态评估的内容包括：年龄，吸烟史，呼吸相关疾病，手术时间，意识状态及呼吸节律、自主咳痰能力、是否存在舌后坠、肺的通气功能和换气功能、是否同时合并胸部损伤、吸人氧浓度等，及时发现异常的呼吸变化。评估过程中要
