作者：樊友武，王汉东
作者单位：中国人民解放*神经外科研究所，医院，神经外科颅底外科中心
本文来自：临床外科杂志年７月第26卷第７期；版权归临床外科杂志社所有，发布已获作者授权。
颅底位置深在，神经血管丛生，解剖关系复杂，因此，处理颅底肿瘤手术风险大，致残致死率高。动脉血管的处理是颅底肿瘤手术成功的关键。颅内大动脉的主干（如颈内动脉、椎-基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉等）均由颅底发出。颅底的大动脉常被生长于此处的肿瘤推挤、粘连甚至包裹。术者技术水平及肿瘤自身特点是影响颅底血管处理成败的两个最重要的因素。从术者因素来看，术者的技术水平决定了其能否准确地判断肿瘤与颅底动脉血管的关系及能否运用娴熟的显微技术来分离、保护颅底动脉血管；从肿瘤因素来看，肿瘤自身的大小、质地、血供、与重要动脉血管的关系也决定了颅底手术的难易程度。本文从两方面因素着手，探讨术者该如何在颅底肿瘤手术中妥善处理动脉血管。
从病理生理学角度来看，早期当肿瘤发生并沿阻力最小的方向生长时，蛛网膜层仍是完整的。随着肿瘤体积的增加，占位效应日益明显，肿瘤逐渐占据蛛网膜池并包裹周围邻近的动脉血管，但仍有少量脑脊液在这些潜在的蛛网膜间隙中缓慢流动。长期的持续增大的压迫最终会使肿瘤周围的蛛网膜池逐渐减小甚至消失，导致脑脊液流动停止，动脉血管表面的蛛网膜层和肿瘤包膜相融合，此时肿瘤与颅底动脉血管会彻底失去蛛网膜的界限，紧密黏附在一起［１］。因此，根据肿瘤与颅底动脉血管间是否存在蛛网膜间隙，可将肿瘤与大动脉间的关系分为两种不同的类型。这两种类型的肿瘤最终可安全切除程度是不同的。当肿瘤与颅底大动脉间有蛛网膜间隙时，术者应该仔细辨认蛛网膜层，并严格依此为界限进行血管分离、肿瘤切除。至少从理论上讲，此类型情况下术者是可以妥善分离和保护动脉血管，肿瘤应该也是可以全切的。肿瘤与颅底大动脉间无蛛网膜间隙的这种类型是手术的难点，其肿瘤复发率及致死率均高于前一类型。当肿瘤与颅底大动脉间无蛛网膜间隙时，肿瘤直接黏附于动脉血管壁的外膜，此类型情况下术者很难从动脉血管上彻底分离肿瘤，肿瘤全切除的可能性较小。为保证病人安全，应在保证大动脉不受损伤的前提下，尽可能多切除肿瘤。针对不同质地的肿瘤，即使丧失了与动脉血管的蛛网膜界限，在切除程度上也应区别对待。对于肿瘤质软且与大动脉间无蛛网膜间隙的情况，即使肿瘤包裹血管也应努力做到肿瘤的主体基本全切；对于肿瘤质硬且与大动脉间无蛛网膜间隙的情况，血管壁上可残留少量小片肿瘤。因为这种情况勉强全切肿瘤导致动脉损伤率很高，过于强调肿瘤全切往往得不偿失，即使肿瘤有所残留，也可根据肿瘤性质建议病人后续行放化疗等辅助治疗，或定期复查待肿瘤复发并引起症状后再行手术，保守一点的做法更为安全。
多位国际神经外科权威在颅底肿瘤手术中大动脉处理上与我们的观念相似。Ａｌ-Ｍｅｆｔｙ等［２］根据肿瘤与颈内动脉间是否存在蛛网膜间隙将前床突脑膜瘤分为３个不同的类型：Ⅰ型肿瘤和动脉之间没有蛛网膜，Ⅱ型或者Ⅲ型肿瘤和动脉之间有蛛网膜间隔。因此，Ⅰ型肿瘤不应刻意追求全切，以免误伤颈内动脉而出现严重的卒中事件；Ⅱ型或者Ⅲ型肿瘤应采取积极态度，即使肿瘤将动脉完全包裹也争取做到全切除。Ｒｕｓｓｅｌｌ等［１］也认为，对于蝶骨嵴内侧脑膜瘤，若肿瘤与动脉间存在蛛网膜间隙，则动脉血管易于分离；若肿瘤与动脉间不存在蛛网膜间隙，则肿瘤切除困难，此时动脉上存留一小块难以分离的肿瘤比冒着血管损伤的风险去全切肿瘤更为理智，且动脉血管上残留的肿瘤并无明显血供，一般不会导致肿瘤早期复发。Ｋａｔｔｎｅｒ等［３］对此也持相似观点，若肿瘤明显黏附于动脉表面，手术切除此部位肿瘤存在损伤动脉的潜在风险，保守的处理方法更适合此种情况。
当质硬的肿瘤完全包裹颅底大血管且无蛛网膜间隙时，若一定要全切肿瘤而牺牲颅底大血管（如颈内动脉），高流量的脑血管搭桥是一项合适的技术［４］。血管搭桥技术能在牺牲大动脉的情况下保持脑部血供，理论上是最理想的方法，但脑缺血、脑栓塞及吻合口出血等并发症时有发生。大多数病人在结扎颈内动脉后可无症状，但在一些易患缺血性并发症的病人中，仍可能发生低灌注［５］。虽然术前球囊闭塞试验可以有效评估病人对大动脉闭塞的耐受性，但是此项试验存在假阴性结果，部分病人会因动脉血流阻断而发生缺血事件［６-７］。尽管如此，也还是有很多学者提倡在牺牲颈内动脉等大血管时，应行脑血管搭桥手术来重建血运［８-９］。我们不提倡轻易阻断、结扎大动脉，迫不得已行血管搭桥手术时，应谨慎选择适应证。以下几种情况可以考虑行血管搭桥手术：恶性肿瘤包裹大血管；良性肿瘤包裹大血管，不牺牲血管无法全切肿瘤（此类型主要针对复发病例和不适合做放疗的病例，能少量残留和可进行术后放疗的不建议牺牲大血管）；术前脑血管造影提示大血管被肿瘤压闭；术中大血管意外破裂［１０-１３］。颅底肿瘤中真正适合血管搭桥手术的病人并不多，因为还有许多其他问题存在：如有时受累的血管为数支，单一血管搭桥不能解决其他血管问题；若牺牲的这段大动脉上有供应正常脑组织的穿支动脉，搭桥血管无法供应穿支血管区域的血供；可能还存在其他原因导致肿瘤不能全切。总之，对于颅底肿瘤手术，若要行血管搭桥要慎之又慎，并术前务必做好充分的评估。
此外，在颅底肿瘤的手术过程中，因肿瘤巨大，大动脉血管常常被全程包裹或产生移位，术者往往无法准确地判断动脉的位置，此时切不可盲目的进行肿瘤切除，应根据解剖位置及术中所见对动脉血管位置、走向及动脉表面肿瘤的厚度进行推算并有所预判。如果术者无法准确地判断大动脉的位置及走向，手术中就会有很大的盲目性。这会使术者在肿瘤的切除过程中不知从何下手，增加无效动作及重复动作，大大降低肿瘤切除的效率，延长手术的时间，同时这也增加了动脉损伤的风险。一旦动脉损伤，若术者缺乏处理经验，会因大量出血而慌乱，造成肿瘤残留、颅内血肿、大面积脑梗塞甚至因出血无法控制而死亡等不良结果。因此，术者在切除肿瘤的过程中处理颅底大动脉的方法会直接影响手术的最终效果。术中多普勒、术中磁共振、神经导航等技术的应用可使术者能实时进行血管定位，并在此基础上进行手术操作，降低大动脉损伤的风险。
在颅底肿瘤手术切除过程中，术者所有显微操作应在直视下进行，首先明确肿瘤基底及主要供血动脉，观察肿瘤血供情况。如肿瘤血供极为丰富，尽量先处理基底，早期控制出血。如肿瘤血供一般，可先行电凝切开肿瘤表面包膜，瘤内切除使肿瘤张力下降，体积缩减，再分步离断肿瘤基底。在处理颅底动脉血管时，应充分瘤内减压后明确血管方位，创造足够的操作空间，尽量遵循顺血流方向，自动脉血管近端向远端分离。由于动脉血管壁有一定弹性，且血管外膜相对光滑，肿瘤可较为安全从血管上剥离，对于动脉血管被肿瘤完全包裹且丧失蛛网膜界限，难以分离时也不必过于勉强，宁可残留小片肿瘤也尽量不损伤颅底动脉血管。同时，颅底大动脉往往有很多分支，应尽量避免过度牵拉血管导致重要分支撕裂出血，尽量做到从动脉血管上原位分离肿瘤，吸引器的吸力要控制到吸除视野内的出血，保持术野清晰，又不会吸破血管。合理使用显微剪刀、剥离子、神经勾等显微器械，做到锐性和钝性分离相结合。肿瘤体积较大时，如确保该处无重要结构，可适当加快该处肿瘤切除进程，如考虑某部分肿瘤内可能埋藏重要血管结构，应小心翼翼，步步为营，稳扎稳打，做到快慢分离相结合。要充分把控手术节奏，合理分配体力。一旦术中大动脉破裂出血，术者应沉着冷静对待，切不可慌乱、盲目地填塞压迫止血。对于对微小破裂可首先采取电凝处理，此法简单易行，但可能出现破口扩大；也可采用适形的动脉瘤夹夹闭破口；若无法破口夹闭，可考虑直接缝合，甚至脑血管搭桥处理。处理此种紧急情况应追求简单、迅速、有效，为追求尽善尽美而去耗时耗力很可能适得其反。
对于颅底肿瘤周围关系密切的小动脉分支的处理，应准确判断血管的来源及供血区域，不能因动脉分支细小而随意离断。我们曾在处理一例巨大蝶岩斜脑膜瘤时，术中完好地保留了较大动脉，但误伤后交通动脉上一根细小穿动脉，而造成病人中脑梗塞，不全偏瘫，术后随访数月未完全恢复。虽然此例术后影像复查，肿瘤全切，但实为失败病例。因此，对于过路的动脉血管应尽力保留，若小动脉与肿瘤粘连紧密不易分离，术中应评估血管牺牲的后果再做取舍。若术中判断该小动脉供应区有其他交通支，可代偿该小动脉供应区域的血供，可将其离断以利于肿瘤的切除；若该小动脉供应区血供单一无其他交通支，且供应区域有重要功能，即便血管壁上残留少量肿瘤也应尽量保留此动脉。
总之，颅底肿瘤手术应重视动脉血管的处理，术前应针对动脉处理制定综合方案。应全面分析病人的年龄、体质以及肿瘤自身特点，若肿瘤与动脉间存在蛛网膜间隙应力争全切肿瘤；若肿瘤与动脉间无蛛网膜间隙或已侵及动脉壁，肿瘤切除应视肿瘤质地而定，质软肿瘤应主体全切，质硬肿瘤可适当保守，残留动脉壁上薄层肿瘤。术中应重视保护动脉，即使过路小分支动脉也不应随意离断，若要全切肿瘤而牺牲动脉血管，应准确评估其后果及是否需行动脉搭桥处理。同时，术者在颅底肿瘤手术过程中，应充分熟悉解剖结构，平衡好肿瘤切除程度和付出代价，做到全程把控，思路清晰，取舍有度，应在妥善处理病人动脉血管的前提下最大限度切除肿瘤，确保病人的生命安全和生活质量。
参考文献--略
作者简介
樊友武，男，湖北天门人，年5月出生，中国人民解放*医院神经外科副主任，全*神经外科研究所颅底外科中心主任。医学博士学位，主任医师，教授，硕士生导师。擅长垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、岩斜脑膜瘤等颅底深部肿瘤的显微手术治疗。
王汉东，男，江苏阜宁人，年4月出生。中国人民解放*医院神经外科主任，全*神经外科研究所所长，医学博士学位，主任医师，教授，博导，博士后指导老师。连年获登中国名医百强榜，系颅底肿瘤方面全国排名前十的专家。
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