高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，是中国脑卒中死亡的首要原因。颅内脑底的穿支动脉直接从大血管上的垂直发出，因此管壁承受的血压较大，然而高血压病常导致小动脉的血管壁发生玻璃样或纤维样变性，严重降低穿支血管弹性，增加其管壁的脆性，因此脑血管常常因情绪激动、过度劳累等因素而诱发破裂出血，且常见于基底节区（壳核、尾状核、丘脑），依次是脑叶、小脑和脑桥等部位。从疾病的发生发展及损伤机制分析，高血压脑出血造成的脑损害可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤主要指的是脑出血后血肿迅速聚集对脑组织的撕裂及对脑组织直接的压迫，导致脑局部正常解剖结构的破坏，原发性损害发生在脑出血后数分钟到数小时，其损害程度取决于血肿的量和扩大速度等动态情况。继发性损伤很大程度取决于血肿周围脑组织局部微循环和代谢障碍，主要由血肿的压迫导致局部血液循环障碍和血凝块溶解后的代谢产物对脑组织的破坏，其中后者主要为红细胞溶解释放的炎性因子和凝血反应、血红蛋白降解产物等综合因素。传统的高血压脑出血治疗主要为外科与内科治疗，随着医学的进步及精准医学观念的提出，综合治疗可能会成为一种趋势。
1.内科治疗方法
高血压脑出血患者的内科治疗，只有在具有临床适应证的情况下才可以进行，具体为患者具有清醒的意识，脑血肿直径小于3cm，血肿量小于20mL，符合上述适应证的患者采取内科治疗也可达到甚至优于外科手术效果。HICH的内科疗法主要包括以下几个方面。
1）降压治疗
对于高血压脑出血患者而言，高血压是造成颅内血肿变大的一个重要因素，因此在治疗过程中，对血压进行控制发挥出重要的作用。在控制血压过程中主要平稳升、降血压，保持合适的脑灌注。研究发现患者发病1d内采取降压治疗后，收缩压大概保持在mmHg（1mmHg=0.kPa），舒张压大概为90mmHg，可以有效避免脑血肿进一步扩大及神经功能损伤增大。
2）降颅内压治疗
高血压脑出血患者颅内压增高主要是由于血肿的压迫作用，以及与周围组织流体静力压作用引起的脑水肿所致。如果颅内压进行性升高则会产生脑疝，是造成患者死亡的一个重要原因。临床中常用的降颅内压药物有甘露醇、甘油果糖等，一般首选甘露醇。甘露醇因渗透压高，脱水效果明显，其还是一种较强的自由基清除剂，但甘露醇不宜用于高血压脑出血合并心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全及冠心病等患者。*等经过研究得知，相比于单用甘露醇，呋塞米和甘油果糖联合应用具有更好的疗效。人血白蛋白尽管不是常规用药，但适当使用对高血压脑出血患者有一定好处。3）止血治疗是否应该对高血压脑出血患者采取止血疗法，一直以来意见都未能统一。因为患者的脑小动脉基本上都有微动脉瘤，并且会因为血压快速上升而造成破裂，所以多数学者认为对高血压脑出血使用止血药物意义不大。近年来，临床上对高血压脑出血患者早期止血治疗的研究认为，正确选择理想的止血药物可有效预防血肿扩大。
4）亚低温治疗
亚低温治疗在控制颅内压、减轻脑水肿等方面已得到广大学者的认可，其作用机制在于降低脑代谢、改善脑组织的血流灌注等一系列过程，最终实现恢复脑细胞功能的目的。有研究发现，高血压脑出血发病12h内实施亚低温治疗的疗效最佳，病情较重者可适当延长亚低温治疗时间，但应在1周以内。可是近年来的动物研究实验发现，机体长时间处在低温环境中会影响免疫力，使之不断下降，最终导致感染。
5）中西医结合治疗
中医与西医在治疗高血压脑出血时有各自的优缺点，如今在学术界，很多学者都开始研究如何有效结合中西医方法来治疗高血压脑出血患者，并且取得了良好的效果。高血压脑出血患者的后期康复治疗中，中医针刺疗法及西医高压氧疗法对其预后和总体治疗效果起到了重要作用。因此，中西医结合对于高血压脑出血的临床应用可能具有广阔的前景。
2.外科治疗方法
由于高血压脑出血的内科治疗有一定的适应证，当高血压脑出血患者无内科治疗的适应证，或是内科治疗效果不佳，可以选择外科治疗方法，通过外科手术能够迅速清理患者的颅内血肿，不但可以有效改善大脑出现的局部缺血情况，而且还可以减轻脑损伤，提升患者的预后、生存率及生活质量。现将临床对于高血压脑出血的外科治疗方法介绍如下。
1）骨瓣开颅血肿清除术
该手术是一种传统手术方法，用于治疗出血量较大，中线结构偏移大于1.0cm，环池显示不清或消失，有或无脑疝的患者。该术式优点为可以在直视下将血肿完全清除，止血过程安全、可靠，按照不同的病情实现减压与去骨瓣的目的，尤其是早期对于患者具有很好的效果。其缺点为具有较长的时程，较大的手术创伤，并且患者在康复后依然要实施颅骨修补术。随着脑外科微创技术的发展，医院较少运用。
2）小骨窗开颅血肿清除术
该手术是一种微侵手术，主要结合CT影像结果定位，经皮质或外侧裂入路进行手术，针对的主要是基底节区与颞叶出血。该手术的操作比较简单、方便，入颅的时间较短，且创伤小，搭配使用显微镜，能够获得较好的照明效果，进而更好地止血和清除颅内血肿，同时也有效避开了大血管与关键功能区，减少医源性损伤，降低了风险，弥补大骨瓣开颅术损伤大的缺点。该手术的缺点有出血量较大、术后易出血、减压不彻底等。因此，该手术大多用于治疗血肿量较小、病情较轻的浅表出血，对于基底节区、皮层下及小脑等部位，出血量幕下超过10mL、幕上超过30mL也应考虑手术，对于手术时间，目前倾向于在早期进行手术治疗。
3）立体定向血肿引流术
立体定向血肿引流术是通过CT进行引导，完成立体穿刺和定位等操作，引流管放在血肿的中心。主要有软通道和硬通道2种血肿引流方式。该手术操作相对简单，定位也很准确，也具有较好的安全性，基本上脑内所有部位出血都可以应用，在丘脑出血等较深部位血肿同样具有显著疗效。此手术优点显著，如具有较小的创伤，操作起来方便、容易及较短的时程，只需要通过局部麻醉即可进行，可降低死亡率及致残率，提高患者生活质量。
4）神经内镜下颅内血肿清除术
神经内镜颅内血肿清除术是在头颅CT或立体定向的帮助下，将内镜导入血肿腔，冲洗抽吸清除血肿，或对出血点给予止血。该术式的优点是可直视、创伤小、清除血肿及时、对周围脑组织损伤小、术后患者并发症少且恢复快。该术式的缺点是手术空间小、视野较窄，清晰度易受血凝块影响，深部手术如果出现大出血，很难完全止血。由于神经内镜价格高昂，目前尚不能普及应用。但伴随神经内镜技术的逐渐成熟完善，未来在神经外科方面，内镜手术将发挥出更大的作用。
5）神经导航辅助微创手术
神经导航辅助微创技术是将神经影像学、显微外科及立体定向技术通过计算机结合，精确定位并实时动态跟踪指示靶点的一种技术。神经导航辅助微创手术的缺点是技术要求高、价格昂贵、医院难以普及。该技术作为一种新兴医疗技术，实现了神经微创治疗领域的重大突破，未来有广阔的应用前景。
3.干细胞移植治疗
神经干细胞是一类广泛存在于胚胎脑组织的多功能细胞，可在中枢神经系统中进行自我增殖，并分化为多种功能不同的神经元。神经干细胞的增殖和分化能力是其可应用于神经疾病治疗的功能基础。有文献报道了向受损脑组织移植神经干细胞可实现脑组织结构和功能的重构。目前，神经干细胞移植治疗方法的研究还较为初步，主要集中于实验研究，临床案例较少，后期需要通过丰富的临床数据来支持验证，然而神经干细胞移植在实验阶段显现出极佳的治疗效果和前景，可能成为神经系统疾病治疗的下一个突破方向。
4.总结
目前，临床对于高血压脑出血的治疗更多的是内科和外科结合的治疗方法。随着精准医学概念的提出，个体化治疗已经成为高血压脑出血的发展趋势和方向。尽管如今高血压脑出血已逐渐显现出外科手术治疗的优越性，但同时必须清楚地认识到，高血压脑出血的治疗是一个内科和外科共同参与的治疗过程，内、外科联合治疗对高血压脑出血的临床疗效是显而易见的，只有从患者实际情况出发，医院所拥有的各种内科和外科治疗手段或生物治疗手段，高血压脑出血患者的高死亡率、高致残率才会得到有效控制，患者的生活质量和幸福指数才会得到提高。
5.参考文献
[1]胡永珍,张立阳,徐忠烨,温一奇,文世宏,龙青山,谭杨劲,魏小兵,余永强,温建萍,李雪松.神经内镜经外侧裂-岛叶入路与经皮层入路基底节区血肿清除术的前瞻性随机对照研究[J].齐齐哈尔医学院学报,,41(05):-.
[2]胡志平,邓琳縚,*蓉,高伟,周珍贵.高血压脑出血综合治疗进展[J].现代医药卫生,,34(07):-.
[3]石爽,张彪,杨刚,张正保,杨彪,牛文勇,邓伟,覃川.神经内镜手术治疗高血压脑出血的研究进展[J].中国医药导报,(21):51-54.
[4]付胜伟,刘晓勇.神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血研究进展[J].中国医疗器械信息,,25(18):11-12+96.
免责声明：本站所有视频或图片均来自互联网或参考文献收集而来，版权归原创者所有，如果侵犯了您的权益，请通知我，我会及时删除侵权内容，谢谢合作！本
