内容一览
●?级别胶质瘤的?术策略
●低级别胶质瘤的?术策略
●手术入路
●术中肿瘤的定位及肿瘤边界的确定
●肿瘤切除技巧
●手术成功案例展示
胶质瘤切除在颅内显微外科?术中经常遇到。?术的?的有两个：在保留神经功能的前提下尽可能多的切除肿瘤；获得准确的肿瘤病理诊断分级。除了?些I级的肿瘤，胶质瘤并不能通过?术治愈。另???，借助良好的显微技术是可以最?限度的切除肿瘤，?不会造成周围正常脑组织的损害。
?般来讲，由于胶质瘤边界不清，最具挑战性的是如何确定肿瘤切除的范围，这在功能区肿瘤的切除过程中显得尤为重要。?术所致的新的神经功能障碍将会降低患者术后的?活质量，甚?有迹象表明，它们可能会缩短患者的?存期。从显微外科?术的角度上讲，可将胶质瘤分为两个主要类型：①低级别胶质瘤（I级和II级）；②?级别胶质瘤（III级和IV级）。这两个类型的胶质瘤的质地和?供不同，其?术?法亦稍有不同。当然，?术?法的选择还要考虑到?术可能带来的益处及并发症。
低级别胶质瘤的手术策略对于低级别胶质瘤，我们会更激进地切除肿瘤，而高级别胶质瘤的切除则?较保守。与高级别胶质瘤相比，肉眼全切低级别胶质瘤所带来的好处会更多，?存期也会更长?些。有些I级的胶质瘤可以通过全切?治愈。低级别胶质瘤肿瘤组织本?亦与?级别胶质瘤不同，它的颜?通常?周围脑组织稍??些，可以略有弹性，?切除时出?也不多。此外，它不包含坏死组织但肿瘤??可能是囊性的。?术?路及开颅?式的选择以良好暴露肿瘤为?的。对于接近?层的肿瘤，必须充分暴露整个肿瘤及其边界。?对于深部肿瘤，开颅必须保证能够到达整个肿瘤，因为?术的?标是尽量全切肿瘤。当然，因为胶质瘤都是浸润性?长，这就不可避免的会有?些肿瘤细胞残留。如果肿瘤位于?个相对安全的部位，例如额叶前部或颞极，我们可以切除肿瘤边界之外?厘?的脑组织。当然，如果肿瘤位于功能区，我们还是应该紧邻肿瘤边界切除。
硬膜剪开后应?先释放脑脊液，待脑组织塌陷了便于操作。在?的肿瘤切除时尤应如此，脑组织的塌陷不仅有助于更好的暴露肿瘤，也有助于进??的脑池?进?步释放脑脊液。将肿瘤的边界、范围和周围的解剖结构搞清楚后才能开始切除肿瘤。切除肿瘤时应尽量沿着脑沟、脑回这些?然的解剖界?进?，并保留过路?管。双极电凝并切断?层的?管，结合吸引器逐渐进?脑内，沿肿瘤边界边电凝边吸除肿瘤组织。超声吸引?可能有助于低级别胶质瘤的切除，因为低级别胶质瘤?供并不丰富。但是，在使?超声吸引?时应避免损伤?的动脉和静脉。有时候，为了更好地到达肿瘤的边界需先?瘤内减压。当肿瘤的主体部分被整块或分块切除后，再?肿瘤边界部分的切除，此后应进?步严格检查瘤腔，尽量避免残留，最终使瘤腔壁看起来和正常脑组织差不多。肿瘤切除后，严格??，瘤腔壁上以速即纱覆盖。最后?标准关颅。
?级别胶质瘤的?术策略对于?级别胶质瘤，?术治疗只是整个治疗过程中的?部分。我们?前的治疗原则是，术中尽可能多的切除强化的病灶，当然如果可以不损伤神经全切那自是更佳，术后?放疗或化疗。每个病例都将在我们的神经肿瘤学组进?讨论，?这个神经肿瘤学组则由神经外科医?、神经放射学专家、神经病学专家、神经病理学专家和神经肿瘤学专家共同组成。?术本?的?的是切除肿瘤，但同时要减少神经系统并发症的发?，因为术后神经功能障碍可能缩短患者的?存期。
?前，在许多的医疗中?，对?级别胶质瘤的?术治疗多以适度的内减压为?的。?在我们的医疗中?，如果我们决定?术治疗，我们将尝试所有的技术，在保留肿瘤周围结构的同时尽最?可能提?强化灶的切除率。?术?路的选择以能最佳暴露肿瘤为原则。?级别胶质瘤通常?低级别胶质瘤的?供丰富，这在制订?术?案的时候应该注意。术中我们可以通过释放脑脊液、肿瘤内减压或释放肿瘤内部的囊液?获取更?的操作空间。
刚切开肿瘤的时候的出?，多由肿瘤外围的病理性?管引起，肿瘤的中?部位通常??供，?多为坏死和囊变。?供丰富的肿瘤组织往往?周围脑组织?泽更暗或偏红，?坏死的部分则多为*?并可能含有静脉?栓。恶性胶质瘤?供丰富?有明显的出?倾向，这就限制了术中超声吸引?的应?。为此，我们在切除肿瘤的时候通常?右?持钝头双极连续电凝肿瘤，?左?持吸引器反复轻轻吸除肿瘤。利?这种技术可以达到更好的??效果。
对于浅表的?级别胶质瘤，切除的?式与动静脉畸形?常相似，应该沿着肿瘤边界连续电凝??，如?减压所需则应尽量避免进?肿瘤中?部位，这样就能保证较少的出?。然?，对位于功能区或?层下的肿瘤，我们则采?不同的切除?式。我们会直接进?肿瘤，并由内到外切除肿瘤，并尽可能少的牵拉周围功能区组织。连续使?双极电凝可以保证较少的出?，?始终在肿瘤组织内部操作则不易造成新的神经功能缺损。靠近肿瘤边缘的操纵是?较棘?的，因为和低级别胶质瘤?样，胶质瘤的浸润性?长?式必然导致肿瘤组织的残留。但?旦肿瘤的强化部分被切除后，创?多不再出?，此时周围组织便类似于正常?质了。5-ALA结合合适的显微镜成像系统的应?有助于确认肿瘤强化灶的边界。与低级别胶质瘤的?术原则?样，所有的过路?管都应保留。尽我们所能将肿瘤切除后，严格??，瘤腔壁上以速即纱覆盖。
常规逐层关颅。对于?次?术并接受过放疗的患者，因头?萎缩变薄，术后?下积液和脑脊液伤?渗漏的发?率很?，为此，?下组织及?肤的缝合要更为仔细。通常，我们会推迟拆线时间，甚?要等数周待伤?愈合后才能拆线。手术入路在胶质瘤?术中，肿瘤的位置决定?术?路的选择。我们可以采?不同体位（仰卧位、侧卧位、半坐位以及俯卧位），?的是能够通过颅内的原有解剖间隙到达肿瘤?尽可能?地损伤周围脑组织。开颅不仅要保证对肿瘤的良好暴露，还应保证在操作空间不够的情况下便于脑脊液的释放。当然，?论采取哪种体位，?定要保证头部?于?脏平?，这样利于静脉引流?不?于造成明显的脑?肿。对于?层的肿瘤，?窗和硬膜剪开的范围应能充分暴露整个肿瘤及其边界，?对于深部肿瘤，可通过??窗结合锁孔技术达到相同的?的。当然，因为胶质瘤都是浸润性?长，这就不可避免地会有?些肿瘤细胞残留。
?肤切口的设计要充分考虑到恶性胶质瘤患者可能需要接受术后放疗。直切口和稍微弯曲的切口能得到更丰富的?供?愈合良好，但窄蒂?瓣可因?供不??愈合不良。
术中肿瘤的定位及肿瘤边界的确定
胶质瘤具有浸润性?长的特点，这就造成术中肿瘤的定位及肿瘤边界的确定?常困难。对于表浅的肿瘤，肿瘤组织本?颜?较深?易于辨认，但其边界不清，术者必须确定哪?是肿瘤组织和哪?是正常组织。
只要条件允许，我们均会尝试以?些解剖结构如某些原有平?及?管结构为标志物进?定位，?术中应根据具体情况进?步定位，如每遇到?个特定的解剖结构就应暂停。然?，通常情况下，并不?定存在特定的解剖结构供我们作定位参考，此时唯有依靠术者的3D想象?结合仔细检查及尺?等?具的利?，甚?依靠纯粹的直觉进?定位。根据术前影像对肿瘤的测量，与术中的即时测量相?较，往往能够很好地估计肿瘤的切除范围。肿瘤切除之前，术者需要对肿瘤和所有可能伤及的结构有?个尺?上的估量，因为在肿瘤切除的过程中?乎是?法定位的。我们在低倍镜下进?最初定位及观察，?在?倍镜下切除肿瘤。我们进?到?个更?的放?倍率。如果在肿瘤切除的过程中?法定位了，低倍镜下仔细的测量通常会有帮助。
对于功能区附近的肿瘤，我们习惯于神经导航的应?。在硬膜刚打开时可以借助神经导航确定肿瘤边界并制定?术?路，?在脑脊液释放或部分肿瘤切除后神经导航就不准确了。
肿瘤切除胶质瘤切除的技术要点是：?双极电凝不断灼烧的同时反复?吸引器轻轻吸除肿瘤组织。与超声吸引?不同，双极电凝在分离肿瘤组织的同时也能??。只要发现出?，要严格??后再继续后?的操作，因为?旦切除?积增?，?的渗?会形成?泊?变得难以处理。我们经常??理盐?冲洗术区，这样有助于发现?的出?点。我们经常?脑棉标记不同的肿瘤界?，这有助于从不同?向向同?个肿瘤界?进?分离。与此同时，脑棉可以压迫切??减少渗?。此外，当切除界?扩?的时候，脑棉可以防?瘤腔塌陷?便于剩余肿瘤的切除。在胶质瘤的?术过程中，有必要采取多个有代表性的肿瘤标本。我们可以在肿瘤边缘留取?些标本，?每当肿瘤质地发?变化时都要留取标本。标本可即?冰冻切?病理检查，但通常需要?个星期左右才能获得肿瘤的最终分级结果。胶质瘤手术如何规避术后并发症？由于神经系统的解剖生理特点，胶质瘤开颅手术有其自身的特殊性。外科医生必须熟悉中枢神经系统的解剖、生理功能特点，进而选择针对患者的理想手术入路，并能对病变进行有效和彻底的处理。此外，术前手术设计和术中操作应尽可能地保护重要结构不受损害，术中操作必须谨慎、细致，可借助术中磁共振（iMRI）、术中神经导航以及术中神经电生理监测等高科技设备，尽可能地保护正常的神经组织。对于胶质瘤患者，尤其是像脑干这种复杂位置的胶质瘤患者应选择具有疑难位置成功手术全切经验的主刀医生、完善的手术团队以及具备一些高科技术中神医院进行。
作为颅底肿瘤手术大师，巴特朗菲教授有着上千台的脑干病变手术经验，且几乎都达到90%以上切除率，帮患者最大程度争取了更佳的预后和更长的生存期，也因此大为患者推崇。他是当今高难度手术入路远外侧入路的重要开创者，曾任世界神外权威杂志《NeurosurgicalReview》主编达12年之久，同时他也是一些国际神经外科杂志的评论家。他以作者或合著者身份在学术杂志以及50多本书上发表了多篇文章，在临床手术和学术研究方面都有极高造诣。
巴特朗菲教授高难度成功案例展示▌???????巴教授良性胶质瘤手术切除案例▌1、23岁男士脑干中脑巨大胶质瘤，手术全切后5年未复发基本情况：23岁男士患有进行性头痛、复视和轻微的记忆力减退
术前：a、b图患者术前MRI影像显示脑干中脑巨大占位，肿瘤占位引起梗阻性脑积水
术后：d、e图MRI影像提示肿瘤得到全切，病理结果为1级毛细胞型星形细胞瘤。无围手术期并发症，无神经和认知缺陷，术后5年随访未见复发。
2、30岁女士脑干中脑胶质瘤，手术全切后9年未复发
基本情况：30岁女士，有复视和轻微右侧偏瘫
术前：a、b图患者术前MRI显示中脑肿瘤，患者最初接受立体定向囊肿抽吸和间质放疗，并被诊断为毛细胞型星形细胞瘤，但肿瘤仍在生长。
术后：无手术并发症，f图显示伤口愈合正常，患者预后良好，无神经功能缺损。组织病理学检查为1级毛细胞型星形细胞瘤。g、h图术后MRI影像显示，肿瘤全切。随访MRI记录手术后9年无肿瘤复发。
▌巴教授恶性胶质瘤手术切除案例▌
1、钢琴家患丘脑胶质瘤，手精细功能障碍、全切肿瘤后日渐恢复
基本情况：Z女士，右手精细活动限制，头部右侧和右脚麻木感，也偶有视力模糊、有雾感。
术前：术前MRI显示巨大丘脑占位，肿瘤压迫导致明显体征。
术后：术中磁共振检查，显示肿瘤精准全切。手术顺利，无手术并发症。患者术后当天即拔出气管插管，无任何问题。术后第3天即在物理治疗下增加康复锻炼，下地锻炼，术后5天即可自行站立行走。术后半年复查，肿瘤无复发，患者症状好转。
2、58岁IV级弥漫型脑干胶质瘤，95%以上肿瘤得到切除
基本情况：弥漫性中线脑干胶质瘤，发病以来走路不稳，右侧面部运动功能不全，右眼睑闭合不全，口角流涎，于发病数月后，手术取活检，H3K27M突变型，MGMT甲基化阴性。
术前：右侧脑桥占位，与周围结构分界不清，脑干受压变薄，向左前移位。
术后：肿瘤占位被大部分切除，切除率95%以上。残余部分与脑干关系密切。术后第当天患者苏醒，神清。术后一周被要求进行下床康复训练，并进行吞咽功能康复训练。术后第22天登记回国进行后续康复治疗和定期随访复查。
关于INC
巴特朗菲教授所在的INC旗下世界神经外科顾问团（WorldAdvisoryNeurosurgicalGroup，WANG）是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，成员教授大多为世界神经外科各专业的奠基者、开拓者，他们在各自领域对世界神经外科做出过巨大贡献，且其手术技术和能力在神经外科界有着难以替代的地位。若想寻求脑瘤全切，获得更高术后生活质量及更长生存期，可请世界上知名的神经外科专家评估手术方案、术中风险等。拨打--或扫码添加INC医学顾问
